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• 发布时间：2021-12-08 08:54
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【概要描述】 【案情简介】     祖某向保险公司投保人身保险，后祖某被诊断为“右乳癌”向某保险公司索赔遭拒，遂提起诉讼。某保险公司抗辩称，祖某投保时未履行如实告知义务，其故意隐瞒曾患有糖尿病、肝实性结节、肝功能异常等疾病，且在等待期内确诊合同中列明的重大疾病，根据保险合同约定，保险公司有权不予支付保险金。经审查，某保险公司与祖某签订的《保险合同》中的《健康告知》，并未提及妊娠期糖尿病、肝实性结节、肝功能异常的询问事项，某保险公司也未举证证明其在投保时曾向祖某解释该“糖尿病”包含妊娠期糖尿病、亦未询问祖某是否患有肝功能异常、肝实性结节。人民法院经审理认为，保险公司未举证证明其在投保时曾询问祖某是否曾患有妊娠期糖尿病、存在肝功能异常、肝实性结节的情况，故祖某对保险公司未询问的问题不负有告知义务，保险公司应向祖某支付保险金。     【争议焦点】     祖某在投保时是否已经履行如实告知义务、保险公司是否应承担给付保险金的责任。     【一审法院认为】     本院认为：本案为人身保险合同纠纷。祖某与某保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，内容未违反法律法规的禁止性规定，属有效合同，双方均应严格依约履行各自义务。现本案争议焦点为：某保险公司是否应向祖某给付保险金35万元。   对此争议，首先，某保险公司主张祖某未履行如实告知义务。结合祖某关于“肝结节”的病史及《健康告知》的要求，祖某已如实回复。某保险公司并未提交证据证明祖某投保时已患有糖尿病。其次，某保险公司主张祖某在保险合同等待期内已经出现与保险合同约定的重大疾病相关的症状。根据现有证据反映，祖某于2019年10月20日体检发现右侧乳腺结节，于2019年11月进行就诊及检查，于2020年3月再次检查治疗才最终确诊为乳腺癌。虽然祖某单独初次就诊时间在保险合同等待期内，但属于正常检查治疗，该次检查结果的病症症状与患乳腺癌的早期症状有相同或类似，有上述病症症状的患者仅是可能被确诊患乳腺癌等癌病，但并非必然，不能据此认定祖某在此期间即患有乳腺癌。祖某被确诊初次患病的时间已超过保险合同等待期。本案情形与案涉保险合同中重大疾病保险相关条款约定的“被保险人在合同生效之日起180天内因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同所列的一种或多种重大疾病”情形明显不符。某保险公司相关抗辩缺乏事实依据，本院不予支持。再次，某保险公司主张祖某应依照《中华人民共和国保险法》第五十二条的规定于保险合同等待期内向其报告健康状况恶化情况。该条款系针对财产保险合同中关于“危险增加通知义务”的规定，案涉保险合同为人身保险合同。某保险公司援引该条规定主张免责，属于法律适用错误，本院依法不予采纳。综上，本院对某保险公司的相关抗辩均不予支持。     【二审法院认为】     本院认为，本案为人身保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条的规定，第二审人民法院应围绕当事人的上诉请求进行审理，对当事人未提出上诉的，本案不予审理。结合双方当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：一、祖某在投保时是否已履行如实告知义务；二、祖某是否在保险合同等待期内确诊患有乳腺癌。   关于争议焦点一，祖某在投保时是否已经履行如实告知义务的问题。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”根据上述法律及司法解释的规定，我国现行法律采用的是询问告知模式，即由保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人就询问的问题进行如实告知，投保人告知的范围仅限于保险人询问的问题。在本案中，某保险公司主张祖某在投保时未对妊娠糖尿病、肝功能异常、肝实性结节进行如实告知。因此，某保险公司应举证证明在投保时曾对祖某询问了是否患有或曾患有上述三种疾病情况，只有在某保险公司提出询问的前提下，祖某才负有相应的告知义务。   关于妊娠糖尿病是否属于应如实告知的范围。某保险公司通过《健康告知》在投保时对祖某进行询问。其中《健康告知》询问“您是否患有或曾经患有下列疾病或症状，或因下列疾病而接受检查或治疗？……（4）内分泌或免疫系统疾病（糖尿病……）”。由此可见，某保险公司仅询问了祖某是否患有或曾经患有糖尿病，而未询问祖某是否患有或曾经患有妊娠期糖尿病。某保险公司并未举证证明“糖尿病”的含义及种类包含了妊娠糖尿病，亦无举证证明在订立合同时曾向投保人祖某解释该“糖尿病”扩大解释包含了妊娠糖尿病。而且，祖某在妊娠期糖耐量检验中，仅有一次产检中的1小时血糖检验结果的指标略超过正常值范围，2小时检验结果已在正常值范围之内，祖某妊娠期产检进行的其他血糖检查，以及其后因患病住院治疗期间的血糖检查检验结果均为正常。某保险公司无证据证明祖某患有糖尿病。因此，某保险公司在投保时未就祖某是否曾患有妊娠期糖尿病提出过询问，祖某也就不存在对妊娠期糖尿病负有如实告知的义务。   关于肝功能异常、肝实性结节是否属于应如实告知的范围。某保险公司通过《健康告知》询问“您是否患有或曾经患有下列疾病或症状，或因下列疾病而接受检查或治疗？……（5）消化系统疾病（××病毒感染或携带、肝硬化、重症××……）”。可见，在投保时，某保险公司询问祖某是否患有或曾经患有××病毒感染或携带、肝硬化、重症××三种疾病，某保险公司并未询问祖某是否存在检查报告有“肝功能异常”的情况，未对“肝功能异常”包括哪些肝脏疾病进行解释，也没有向祖某询问是否患有肝实性结节的情况。关于肝实性结节的情况，祖某经检查确诊为肝血管瘤，祖某在投保时已主动如实告知了曾患肝血管瘤且该血管瘤直径不超过5厘米的情况。因此，因某保险公司在投保时未询问祖某是否患有肝功能异常、肝实性结节的情况下，祖某不负有如实告知的义务。   综上，某保险公司在投保时未询问祖某是否曾患有妊娠糖尿病，也未询问祖某是否存在肝功能异常、肝实性结节的情况，祖某对某保险公司未询问的问题不负有如实告知义务。某保险公司主张祖某在投保时未尽如实告知义务，缺乏事实依据及法律根据，本院不予支持。   关于争议焦点二，祖某是否在保险合同等待期内确诊患有乳腺癌。案涉保险合同重大疾病保险条款中载明：被保险人在合同生效之日起180天内因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同所列的一种或多种重大疾病，本公司按投保人已交纳本合同累计保险费金额（不计息）给付基本重大疾病保险金，同时本合同终止。根据上述保险条款的规定，被保险人在等待期180天内被确诊患有合同所列的重大疾病，则保险人仅按投保人已交纳的保险费金额给付基本重大疾病保险金，同时本合同终止。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。某保险公司主张祖某在等待期180天内被确认患有乳腺癌，则某保险公司对此负有举证责任。   涉案保险合同等待期180天即2019年6月16日至2019年12月12日。祖某于2019年10月20日体检显示右侧乳腺结节，于2019年11月10日、26日就诊进行B超检查并被诊断为右乳结节BI-RADS3级。某保险公司无举证证明乳腺结节BI-RADS3级是确诊乳腺癌的标准，因此，仅凭检查结论“右乳结节BI-RADS3级”不能证明祖某已被确诊患有乳腺癌。某保险公司无举证证明截止至2019年12月12日之前祖某已被确诊患有乳腺癌，某保险公司主张祖某在等待期内被确诊患乳腺癌，缺乏事实依据。一审法院根据现有证据认定祖某确诊患乳腺癌时已经超过案涉保险合同的等待期，理据充分。   综合以上分析，某保险公司所提交的证据不足以证实祖某在投保时未尽如实告知义务，也无证据证明祖某在等待期内被确诊患乳腺癌。乳腺癌属于案涉保险合同约定的理赔范围，祖某系在保险合同等待期满后确诊上述疾病，某保险公司亦无证据证明本案存在免除保险责任的情形，因此某保险公司应向祖某全额赔付保险合同约定的保险赔偿金。     【律师建议】     根据保险法等相关法律法规的规定，投保人的告知义务限于保险公司询问的范围和内容，对于保险公司未询问的问题，投保人不负有告知义务，且如双方对询问范围及内容有争议，由保险公司承担举证责任。通过此案，建议保险公司在开展保险业务时严格履行相应的询问告知义务，并对询问的范围及内容尽可能具体、明确，避免产生歧义。