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视点｜《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》核心要义解读（五）

Published:

2026-07-13

2026年4月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行。作为《医疗保障基金使用监督管理条例》的首部配套规章，该细则以近万字的篇幅，对医保基金使用监管中的关键制度进行了系统性细化与补强。笔者将逐条解析这一监管新规的核心亮点与合规要点，为定点机构、经办机构、医保行政部门适用本《实施细则》提供借鉴参考。

第四章

第三十六条根据医疗保障基金结算的不同方式，造成医疗保障基金损失的时点按照以下方式确定：

（一）定点医药机构将违法行为涉及的医药费用向医疗保障经办机构申报且对应的医疗保障基金拨付到该医药机构时；

（二）个人通过定点医药机构联网结算医药费用的，医疗保障经办机构通过医疗保障信息平台向定点医药机构反馈医疗保障基金应当支付的金额，个人以此与定点医药机构完成结算时；

（三）个人通过手工报销方式结算医药费用的，医疗保障经办机构将医疗保障基金支付给个人时。

[律师解读]

本条是关于医疗保障基金损失时点认定的规定。其中，第一项适用于定点医药机构的违规行为，后两项适用于个人违规行为。

（一）定点机构损失时点定于“基金拨付到账”之时，即当违规行为所涉医疗费用对应的医保基金已实际拨付至定点医药机构账户时，基金脱离医保基金专户，进入机构控制范围，损失“实际发生”。需要注意的是，虽然《基本医保基金即时结算经办规程（试行）》规定了压缩结算时间、费用逐笔申报拨付、按月预拨等结算方式，实际基金拨付时间还是因地区政策而异。以笔者所在统筹地区为例，《定点服务协议》约定“经办机构每月根据考核指标支付部分费用，年底结算后再按考核结果支付剩余部分。”因此，在发现并处理违规行为时，部分费用可能因未年底结算尚未拨付到位，此时不能认定损失“实际发生”，经办机构及医保行政部门应着重核实基金到账情况。

（二）个人联网结算场景下，损失时点定于“个人与定点医药机构完成结算”之时。原因在于：医保经办机构通过信息平台反馈基金应支付金额，即表示其已认可相应医疗费用；虽然此时基金尚未拨付，但个人据此完成结算后，就医购药行为即告终结，未来经办机构向定点机构支付已成为明确义务。将损失时点确定于此，有助于直接向参保人追回基金；若将时点延至基金拨付到机构，一方面会导致时间久远，增加取证难度；另一方面如果经办机构在拨付前发现并拒付，则无法对当事人予以相应处罚，无法发挥《条例》的惩治、预防作用。

（三）个人手工报销场景下，损失时点定于“医保基金实际支付给个人”之时。其逻辑与机构申报拨付一致：手工报销收齐材料之时资金尚未脱离基金账户，只有违规行为所涉医疗费用对应的医保基金实际拨付至参保人账户，损失才“实际发生”。以笔者所在地区为例，相关政策规定手工报销的办理时限不超过30个工作日。在此期间，参保人员提交材料时尚不能确定能否获得报销、报销金额多少。如经办机构收到材料后，在完成报销前对发现的违规问题未予报销，就没有基金损失，基金损失的时点更无从谈起。

第三十七条医疗保障经办机构发现定点医药机构涉嫌违法的，应当采取下列处理措施：

（一）违反条例第三十八条规定违法使用医疗保障基金，尚未造成医疗保障基金损失的，医疗保障经办机构应当按照服务协议约定作出处理；已造成医疗保障基金损失，在作出协议处理之后，还需行政处罚的，应当及时向医疗保障行政部门移送，医疗保障行政部门依法处理；

（二）违反条例第四十条规定骗取医疗保障基金支出的，医疗保障经办机构应当及时向医疗保障行政部门移送案件线索。收到移送的案件线索后，医疗保障行政部门应当组织核查，符合立案条件的及时立案，经查实的，应当依法作出行政处罚。医疗保障经办机构后续还应当按照服务协议约定作出处理。

[律师解读]

本条是关于医保经办机构发现定点医药机构涉嫌违法时的处理措施。

“造成医疗保障基金损失”指与合规医疗行为相比，违规行为增加了医保基金支出，且增加的医保基金支出在损失时点前没有退回。认定是否造成损失需要从两个方面考虑，一是是否存在《实施细则》第三十五条规定的损失金额，二是是否达到《实施细则》第三十六条规定的损失节点。

“需行政处罚”指符合《条例》第三十七至四十一条规定的需要处罚的情形，同时，不存在《行政处罚法》及《实施细则》规定的不予处罚的情形。

（一）处理原则

一般违规问题坚持“协议处理优先”原则：经办机构先行协议处理，既发挥协议管理的灵活性和效率优势，也为行政处罚提供基础事实。

骗保行为坚持“移送优先”原则：经办机构应立即移送行政部门，确保行政机关能够第一时间介入，固定证据、防止损失扩大。这是因为骗保行为性质恶劣，需要行政部门尽快介入调查，防止证据灭失。

经办机构移送案件线索后，并不意味着其协议管理职责的终结。在行政部门作出行政处罚或不予处罚后，经办机构还应当依据服务协议约定作出协议处理。

第三十八条医疗保障行政部门实施行政处罚应当与违法行为事实、性质、情节、危害后果以及主观过错程度相匹配。

对当事人的违法行为依法不予行政处罚的，医疗保障行政部门应当对当事人进行教育，医疗保障经办机构应当按照协议约定作出处理。

[律师解读]

本条是《行政处罚法》“过罚相当”及“处罚与教育相结合”原则在医保基金监管领域的具体化。

（一）过罚相当原则

1.与事实相匹配

事实清楚、证据确凿的，才能给予处罚；事实不清、证据不足的，不应给予处罚。

2.与性质相匹配

对骗保行为（适用《条例》第四十条）的处罚，应当重于一般违规行为（适用《条例》第三十八条）。

3.与情节相匹配

(1)骗保行为的组织者处罚应重于参与者；

(2)主动违规的处罚应重于被动违规的；

(3)多次违法的处罚应重于首次违法的；

(4)在调查中主动配合、主动退还基金的，可从轻或减轻处罚；拒不配合、销毁证据的应从重处罚。

4.与危害后果相匹配

(1) 基金损失金额大的处罚应重于基金损失金额小的；

(2) 造成社会恐慌、影响医保制度正常运行等不良社会影响的，应从重处罚。

5.与主观过错程度相匹配

(1) 故意违法行为，处罚应重于过失违法行为；

(2) 当事人没有主观过错的，依法不予行政处罚。

（二）对参保人批评教育

教育不是行政处罚，属于预防性、指引性措施。当事人拒不接受教育的，虽无法直接对其进行法律制裁，但可以考虑将其作为其信用评价的负面指标，以及后续违法行为的从重情节。

1.教育的内容：指出违法行为的性质、危害和法律后果；讲解医保基金使用管理的法律法规和政策规定；告知正确使用医保基金的方式和要求；警示再犯的法律风险。

2.教育的方式：口头教育（约谈、警示谈话）；书面教育（送达告知书、风险提示函）；组织培训（参加医保法规培训班）；签署守法承诺书等。

（三）对定点机构的协议处理

经办机构对定点机构的违法行为则应当依据服务协议对定点医药机构作出相应处理，处理内容应当以《定点协议》约定为准。如笔者所在参保地区的协议方式包括：督促整改；约谈机构法定代表人、主要负责人或实际控制人；暂停拨付医保费用；不予支付或追回已支付的医保费用；收取违约金；中止协议、解除协议等。

第三十九条违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。

违法行为轻微是指违法行为没有造成医疗保障基金损失，或者造成医疗保障基金损失金额较小。

及时改正是指当事人主动或者在医疗保障行政部门规定期限内主动改正，退回违法行为造成的医疗保障基金损失。

没有造成危害后果是指违法行为未造成医疗保障基金损失；或者造成医疗保障基金损失的，及时主动退回且违法行为未造成不良社会影响及其他危害后果。

第四十条初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。

初次违法是指定点医药机构在本统筹地区两年内第一次实施条例第三十八条规定的同一性质的违法行为；个人在本统筹地区两年内第一次实施条例第四十一条第一款规定的违法行为。涉及公民生命健康安全且有危害后果的，上述期限延长至五年，法律另有规定的除外。

危害后果轻微是指违法行为造成医疗保障基金损失较小且医疗保障基金已追回，违法行为未造成重大不良社会影响以及其他危害后果。

[律师解读]

以上两条是对《行政处罚法》第三十三条不予处罚的相关规定在医保违法领域的细化。

1.“医疗保障基金损失较小”：目前国家对此尚无明确规定，《实施细则》第四十三条授予国务院和省级医疗保障行政部门制定具体标准的权力。笔者所在地区适用的《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则》明确规定“定点机构违反《条例》第三十八条，初次违法且造成医疗保障基金损失在5000元以下并及时改正的可以不予行政处罚。”

2.“及时主动退回”：指当事人在医保经办机构或医保行政部门发现违法行为之前，自行返还违规所得的医保基金。经办机构或医保行政部门发现后，即使是在收到退回要求之前退回的，也不属于本条所称的“主动退回”。

3.“不良社会影响及其他危害后果”：指基金损失外的负面效应，如医保制度公信力、其他参保人权益或公共利益等，实践中可以从以下方面考量：

(1) 影响范围：是否被媒体、网络广泛报道；

(2) 公信力受损：是否引发群众对医保基金安全的普遍担忧或投诉；

(3) 是否引发效仿：违法手段是否被其他机构或个人模仿。

4.“同一性质的违法行为”：通常指违法行为在法律定性、构成要件、行为特征上属于同一种类，包括：行为单一性，即行为是否在时间、空间上具有连续性；目的单一性，即是否出于同一个主观故意，为实现同一个目的而实施。实践中可以从以下几个维度判断：

(1) 法律定性相同：违反的是同一法律条款或同一类法律规范。

(2) 构成要件相同：违法主体、侵害客体、主观过错、行为方式等法律要素基本相同。

(3) 法律后果相同：法律对该类行为设定的处罚种类和幅度大致相当。

从行为表现看，《条例》第三十八条规定的不同种类的违法行为在行为方式上均有差别，应当视为不同性质的违法行为，各自有独立的“初次违法”认定。同时，从立法技术角度看，如同项下行为属于相同性质的违法行为，《实施细则》完全可以用“条例第三十八条规定的同项下的违法行为”，以避免歧义。

5.“已追回”：指医保基金损失必须全部实际返还。其与“退回”的区别在于，“追回”是医保经办机构或医保行政部门发现违法行为，定点机构根据认定的违规金额返还相应的医保基金。

6.“重大不良社会影响以及其他危害后果”：指相较“不良社会影响及其他危害后果”，对医保制度公信力、其他参保人权益或公共利益等影响更大。实践中可以从以下几个方面进行综合考量：

(1) 影响范围较广，违规行为不仅被曝光，且引发网络热议、成为舆论焦点；

(2) 公信力受损严重，引发公众对医保制度的不满情绪，信任度显著下降，或引发公众对政府监管能力的质疑；

(3) 引发大量效仿，违法行为造成其他机构或个人实施类似行为的数量显著增加。

7.“不予行政处罚”与“可以不予行政处罚”：《实施细则》第三十九条规定的是“不予行政处罚”，即医保行政部门不得对符合本条规定情形的当事人予以行政处罚；第四十条规定的是“可以不予行政处罚”，即医保行政部门对本条规定的情形可以行政处罚，也可不予行政处罚。因为第四十条规定的情形相较第三十九条规定的情形更为严重，故对两种情形作出了不同的处理规定。第四十条规定的情形仍造成了一定的危害后果，故保留了处罚的可能性。即使不予行政处罚也不等于“不用承担任何后果”，当事人仍可能面临教育、信用管理、协议处理等措施。

第四十二条医疗保障行政部门已查清违法行为事实的，应当及时作出行政处罚。涉嫌犯罪的，医疗保障行政部门应当及时将案件移送监察机关、司法机关，依法追究刑事责任。

对依法不需要追究刑事责任或者免予刑事处罚，司法机关将案件移送医疗保障行政部门的，医疗保障行政部门查实属于违反条例的，应当依法作出行政处理、行政处罚。

[律师解读]

本条是对行刑相接的规定。《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第二条规定“行政执法机关在依法查处违法行为过程中，发现违法事实涉嫌构成刑法关于破坏社会主义市场经济秩序罪、妨害社会管理秩序罪等罪的，依法需要追究刑事责任的，必须依照本规定向公安机关移送。”医保行政部门办理的骗取医保基金案件一般涉嫌构成诈骗罪、渎职罪等，分别属于《刑法》分则第五章“侵犯财产罪”、第九章“渎职罪”等，没有直接规定在《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第二条中。本条规定了医疗保障行政部门查清的违法行为事实涉嫌犯罪的，应当及时将案件移送监察机关、司法机关，为医保领域的行刑衔接提供了更加明确的法律依据。

（一）移送机关

监察机关：当事人涉嫌违反《刑法》分则第九章职务犯罪的相关规定；违法主体应当为公职人员，如医保经办机构的工作人员、定点医药机构中依法履行公职的管理人员等；受移送单位一般为监察委。移送程序应当符合《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》《中华人民共和国监察法》《中华人民共和国监察法实施条例》等文件规定。

司法机关：当事人涉嫌违反《刑法》分则第五章“侵犯财产罪”的相关规定；违法主体可以是任何有刑事责任能力的自然人；受移送单位一般为公安机关；移送程序应当符合《刑事诉讼法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》《国家医保局公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》（医保发〔2021〕49号）等文件规定。

（二）对不需要追究刑事责任或者免予刑事处罚行为的处理

无需追究刑事责任或免予刑事处罚，并不等同于否定骗保行为的行政违法性。在司法认定层面，若检察院以“无骗保主观目的”为由作出不起诉决定，则医保行政部门可以认定该行为不构成骗保；但若仅因“犯罪情节轻微”而不起诉，则仍存在骗保行为的认定空间。对此，医保行政部门应独立履行监管职责：一经查实该行为违反《医疗保障基金使用监督管理条例》，必须依法作出行政处理或行政处罚，不得以“司法已处理”为由规避执法；若经审查认定属一般违规使用基金，则按相应规定处理，而非定性为骗保行为。

（三）医保骗保犯罪认定标准

《条例》第三十八条、第四十条、第四十一条，及《实施细则》第二十六条、第二十七条、第二十九条、第三十条所规定的骗取医保基金行为，与《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号）所认定的构成诈骗罪的行为，在客观表现上存在部分交叉与重合，二者的主要区分标准在于涉案金额的大小。《刑法》第二百六十六条规定“诈骗罪是指以非法占有为目的，通过虚构事实、隐瞒真相的方式，骗取数额较大公私财物的行为。”《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》（法释〔2011〕7号）规定“诈骗公私财物价值人民币三千元至一万元以上的，应当认定为“数额较大”，具体金额可以根据各地区相关规定执行。笔者所在地区执行的《关于确定诈骗罪具体数额标准的通知》及《关于常见犯罪的量刑指导意见（试行）》（鲁高法〔2025〕21号）均规定“诈骗公私财物价值六千元以上的为“数额较大”，故骗取医保基金金额达到六千元及以上的，即达到诈骗罪的刑事立案追诉标准，应当依法认定为涉嫌诈骗罪，移送公安机关立案侦查。

第五章附则

第四十三条不予行政处罚、可以不予行政处罚的具体标准，行政处罚裁量基准、医疗保障基金损失金额计算公式等由国务院医疗保障行政部门和省级医疗保障行政部门另行规定。

[律师解读]

本条规定了有权制定具体处罚标准的单位。《实施细则》中规定了“轻微不罚”的处罚原则，但条文本身使用的“金额较小”“危害后果轻微”等概念相对抽象，需要通过制定规范性文件进一步明确。本条明确授权有权制定适用规则为国务院医疗保障行政部门和省级医保部门，其他单位无权制定上述标准。如笔者所在地区目前适用的处罚标准为《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则》（鲁医保发[2025]11号），本行政区内医保行政部门处罚应符合该文件规定。授权单位制定具体适用规则时可以从以下方面考虑：

1.各档次适用情形：明确何种情形对应何种裁量档次；

2.从轻、从重情节：明确哪些情节属于从轻情节，哪些属于从重情节；

3.罚款倍数的具体划分：将《条例》规定的处罚幅度进一步细化为若干档次，对应不同的违法情节。

第四十四条长期护理保险基金使用监管参照适用条例及本实施细则的规定。

[律师解读]

根据《关于加快建立长期护理保险制度的意见》，长期护理保险可以概括为：为因年老、疾病、伤残等原因导致长期失能的参保人员，提供基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务或资金保障的社会保险险种。根据《条例》第二条，长期护理保险并不在《条例》约束范围之内，导致医保行政部门处理长护基金使用问题时不敢引用《条例》的相关规定。本条明确长护险基金使用参照《条例》及《实施细则》，为医保行政部门管理长护基金提供了明确的法律依据。

第四十五条本实施细则所称的“以上”包含本数。

第四十六条本实施细则由国务院医疗保障行政部门负责解释，自2026年4月1日起施行。

[律师解读]

本条明确了《实施细则》解释权归属及生效时间。

《实施细则》虽然名称是《条例》的“实施细则”，但性质上属于部门规章，应当遵循《立法法》规定的效力规则。《立法法》第一百零四条明确规定：“法律、行政法规、地方性法规、自治条例和单行条例、规章不溯及既往，但为了更好地保护公民、法人和其他组织的权利和利益而作的特别规定除外。”禁止溯及既往是法律法规的效力原则之一，以保障公民对法律后果的可预见性。

《实施细则》部分条款属于对《条例》内容的“合理细化”，没有超过《条例》原有规定的范围，此时适用《实施细则》则不违反法不溯及既往原则。例如《实施细则》第十六条即是对《条例》第三十条规定中的“拒不配合调查”情形的列举说明，是对《条例》内容的解释，未创设新的实体义务。因此，此类规定可以溯及至《条例》施行之日，即医保行政部门在处理《条例》生效后发生的涉嫌骗取医疗保障基金支出案件时，可以直接援引此类条款作为认定依据。

关键词：

无

民商视角｜浅析无其他证据佐证时收到条的证明效力

无

民商视角｜浅析无其他证据佐证时收到条的证明效力