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视点｜《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》核心要义解读（一）

Published:

2026-06-29

2026年4月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行。作为《医疗保障基金使用监督管理条例》的首部配套规章，该细则以近万字的篇幅，对医保基金使用监管中的关键制度进行了系统性细化与补强。笔者将逐条解析这一监管新规的核心亮点与合规要点，为定点机构、经办机构、医保行政部门适用本《实施细则》提供借鉴参考。

第一章总则

第一条根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称条例）《社会保险经办条例》等有关法律、行政法规，制定本实施细则。

第二条各级医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为、医药费用的监督，组织开展医疗保障基金使用监督检查，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

医疗保障行政部门应当规范医疗保障经办业务，加强对服务协议订立、履行等情况的监督。

医疗保障行政部门建立医疗保障基金智能监督管理制度，健全事前、事中、事后相结合，全流程、全领域、全链条的智能监管体系。

第三条各级医疗保障行政部门应当建立政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的监督体系，加强对医疗保障基金使用的监督。

[律师解读]

本章明确了：

（一）《实施细则》的制定依据为《社会保险法》等法律法规

《实施细则》是对《医疗保障基金使用监督管理条例》这一核心行政法规操作性的细化，可以作为各级医保部门执法、定点机构合规、经办机构履约的直接依据。在发布形式和法律效力上属于部门规章，其效力低于法律和行政法规，《实施细则》规定与上位法存在不一致之处，应当以上位法规定优先。

（二）各级医保行政部门对医保基金使用全链条的监督

1.对定点机构基金使用进行事前、事中、事后监管；

2.对经办机构监督，一方面可以通过监督定点协议的订立、履行等情况判断基金使用是否符合规定；另一方面为定点机构提供了申诉通道，对经办机构违反协议，要求上级医保行政部门对经办机构进行监督。

3.明确智能监管应当贯穿基金监管全过程，定点机构、经办机构及参保人员均应当配合必要的智能审核。除非法律法规另有规定，任何定点机构及参保人不得无正当理由拒绝、阻碍依法实施的智能监管措施。

（三）医保行政部门从“单向行政”到“全社会共治”的四维监督体系

1.政府监管，如大数据筛查、日常稽核、协议处理、行政处罚等；

2.社会监督，如建立举报渠道、设置举报奖励等；

3.行业自律，如对定点机构完善医保报销制度与流程指导、培训、定期开展行业整顿等；

4.个人守信，如加强对参保人关于医保报销政策、违规使用医保的法律后果等方面的宣传、培训。

第二章基金使用

第四条医疗保障经办机构应当根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与符合条件的医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）协商签订服务协议并向同级医疗保障行政部门备案，做好服务协议管理，规范医药服务行为。

医疗保障经办机构负责审核定点医药机构申报的医药费用和参保人员医保报销费用、申领生育保险生育津贴等，按照服务协议约定等及时结算和拨付医疗保障基金。

医疗保障经办机构应当核查定点医药机构履行服务协议、执行医保费用结算项目和标准情况，核查参保人员参保登记、享受医疗保障待遇情况，以及核查法律、法规规定的其他事项，及时纠正不规范的基金使用行为。

医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。县级以上医疗保障经办机构按年度向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

第五条医疗保障经办机构应当履行协议管理职责，对定点医药机构申报的费用采取日常审核、智能审核、抽查审核、核查检查等医疗保障基金使用管理措施。

医疗保障经办机构对定点医药机构申报的医药费用，经审核应当由医疗保障基金支付的，医疗保障经办机构应当按照规定与定点医药机构进行结算，不应当由医疗保障基金支付的，应当按照政策规定和服务协议约定拒付费用。对定点医药机构违反服务协议约定使用医疗保障基金的行为，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者其所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议。

[律师解读]

以上两条是对医保经办机构基金管理职责的进一步明确。

（一）协议签订

1.“符合条件的医药机构”：经办机构应严格审核医药机构是否符合签订《定点协议》的条件，申请成为定点的医药机构应符合《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第五条、第六条或《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第五条规定的条件。此外，定点机构还须具备法人资格或属于法律认可的“其他组织”，并持有相应主体资格证件。

2.“协商签订”：定点协议是双方协商一致的结果，而非行政命令。医药机构有权选择不申请定点机构，此时经办机构不得强制医药机构签订《定点协议》。

3.“协议管理”：经办机构应当对服务协议进行全周期管理，包括协议签订、履行监督、续签、变更、解除等。

（二）协议履行监督

1.审核职责

经办机构负责审核以下三类费用：定点医疗机构和定点药店通过医保信息系统申报的费用、参保人员通过手工报销方式提交的费用申请、参保人员申领生育津贴的申请。

(1)审核方式：日常审核、智能审核、抽查审核、核查检查

(2)审核内容：医保报销费用是否符合报销政策

(3)审核结果：对于不符合政策的费用不予支付，已支付的予以追回。

2.履行监督

经办机构应当审核定点机构履行协议的情况，根据审核结果，按照服务协议决定是否结算；对定点机构违反服务协议的行为进行相应处理。

第六条定点医药机构不履行服务协议，经医疗保障经办机构催告后仍不履行，医疗保障经办机构可以作出要求其履行协议的书面决定。定点医药机构收到书面决定后在法定期限内未申请行政复议或者提起行政诉讼，且仍不履行的，协议内容具有可执行性的，医疗保障经办机构可以向人民法院申请强制执行。

[律师解读]

本条规定了经办机构对定点机构不履行定点协议的救济手段，是对《最高人民法院关于审理行政协议案件若干问题的规定》第二十四条强制履行程序在医保定点协议的具体应用。其适用条件包括：

1.前提行为：定点机构已构成“不履行服务协议”，包括：完全未履行、部分未履行或履行不符合约定。

2.催告前置：经办机构已履行催告程序，并以书面形式作出。催告内容一般包括下列事项：履行义务的期限；履行义务的方式；涉及金钱给付的，应当有明确的金额和给付方式；当事人依法享有的陈述权和申辩权。催告后应给予当事人必要的准备时间，一般送达十日后当事人仍未履行义务的可以书面决定。

3.书面决定：经办机构依法作出“要求其履行协议的书面决定”。该决定属于行政决定，应载明当事人的姓名或者名称、地址；理由和依据；履行方式和时间；申请行政复议或者提起行政诉讼的途径和期限；决定机关的名称、印章和日期。

4.救济途径：定点机构有权在法定期限内申请行政复议（通常60日）或提起行政诉讼（通常6个月）。

5.强制执行：决定到期后定点机构仍不履行，经办机构无权强制执行，必须向法院申请执行。

第七条医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

定点医药机构认为医疗保障经办机构违反服务协议，要求医疗保障行政部门协调处理、督促整改的，应当在协议履行期内，以书面形式向与其签订服务协议的医疗保障经办机构同级的医疗保障行政部门提出申请，并说明医疗保障经办机构违反服务协议的具体情形和约定。医疗保障行政部门应当自收到书面申请之日起60日内予以处理。

[律师解读]

本条细化了《条例》第十三条医保行政部门协调处理经办机构违约程序的规定，是赋予定点机构在医保经办机构违反服务协议时，维护自身权益的手段，具体可以从以下方面理解：

（一）医保经办机构违反协议的情形

违反协议指经办机构未履行协议约定的义务或侵犯定点机构的协议权利。从层次上可分为：

1.违反协议具体条款：《济南市定点医疗机构医疗保障服务协议》（2025）涉及经办机构义务的条款包括第五条、第八条、第九条、第二十八至三十四条、第三十七至四十二条、第五十七至六十一条，如未按约定时限结算拨付基金、无正当理由拒绝拨付、未履行信息保密义务等；

2.违反法定义务：如《定点协议》约定经办机构有履行法律法规和规章规定的其他义务，经办机构未履行的也构成违约。

（二）定点机构维护权利的4个途径

直接向医保经办机构提出异议；提请医疗保障行政部门处理；向医保经办机构同级人民政府提起行政复议；向医保经办机构所在地区有管辖权的法院提起行政诉讼。

（三）注意事项

若选择“提请行政部门协调处理”，注意60日处理期限是行政部门的处理时限，并非申请时效。但为免争议，发现违约后应尽快申请。同时，提请行政部门处理不影响申请行政复议或提起行政诉讼的权利，但需注意复议、诉讼的法定时效。

第八条定点医药机构应当依照条例第十四条至第十六条的规定落实医疗保障监督管理要求，加强医药服务管理，依法合理使用医疗保障基金。

[律师解读]

《条例》第十四条至第十六条分别从内部管理、服务规范、信息管理三个维度，规定了定点医药机构在医保基金使用中的核心义务。《实施细则》第八条通过一条概括性规定，将上述三项义务予以整合，明确了定点医药机构落实医疗保障监督管理要求的全面性和系统性。本条本身没有直接设定罚则，而是通过指向《条例》第十四条至第十六条，依据《条例》第三十九条至第四十条处理。

第九条定点医药机构应当加强信息化建设，按照医疗保障信息化建设要求，积极应用医保码（医保电子凭证）、视频监控、医疗保障信息业务编码、药品耗材追溯码，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息。

[律师解读]

本条款明确了定点机构在信息化建设方面的法定义务，旨在通过技术手段提升医保基金使用的透明度、规范性和可追溯性，是落实医保基金“智慧监管”的重要基础。

（一）四项具体信息化应用

1.医保码，是基于国家医保信息平台为全体参保人签发的电子身份标识。

2.视频监控，记录就医购药过程的视频材料，可以与诊疗信息相结合认定医保基金使用是否规范。

3.医疗保障信息业务编码，指依据国家统一制定的编码规则和方法，为医保业务中涉及的各项对象（如药品、耗材、疾病、手术、医疗机构、医师等）赋予的唯一、标准化的代码值。目前分为5大功能组22项，涵盖了医保业务中涉及的人、病、药、机构等各个方面。

4.药品耗材追溯码，用于唯一标识药品各级销售包装单元的代码，由一列数字、字母和（或）符号组成，用于追溯药品医用耗材来源、生产批次、流通、销售等环节。有助于定点机构进行药品、耗材管理统计，及时发现和追踪处理质量问题；有助于医保基金监管，避免药品医用耗材倒卖回流、重复报销、虚假报销等骗保行为。

（二）数据传送义务

1.报告对象：经办机构及医疗保障行政部门；

2.报告内容：（1）基金使用有关数据：结算与费用明细数据、诊疗过程与病历数据、机构运行与监管数据（2）医保基金使用监督管理所需的其他信息：如机构信息、医护人员资质、自查自纠报告等；

3.报告要求：全面、准确、及时；

4.法律责任：定点机构未按规定传送数据、未应用统一编码等，可被责令改正、约谈、暂停或解除服务协议，并处以罚款。（《条例》第三十九条）

第十条定点医药机构被责令暂停相关责任部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务的，应当在相关责任部门和定点医药机构醒目位置进行公示，并对参保人员做好解释。

[律师解读]

本条款规定了定点机构在被责令暂停或中止部分医保服务后承担的公示与解释义务。其核心目的在于保障参保人员的知情权，防止因服务突然中断引发误解或就医障碍，避免患者误认为在该定点机构任何诊疗活动产生的费用均可以通过医保报销；同时通过公示发挥警示与监督作用，督促定点机构在后期经营过程中依法合规治疗。

具体情形包括：（1）暂停相关责任部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，即机构暂停某个或某些科室、药房等提供可使用医保基金结算的医药服务；（2）中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，即机构暂停某医生、护士、药师或该人员所在的部门提供医保基金使用的医药服务。

第十一条定点医药机构应当按照诊疗规范向参保人员提供合理、必要的医药服务，使用医疗保障基金应当符合国家规定的支付范围，执行国家、省级和本统筹地区有关药品、医用耗材、医疗服务的医疗保障基金支付具体项目、支付标准及价格政策。

[律师解读]

本条是对《条例》第十二条规定的定点机构合理使用医保基金的解释。“合理、必要的医药服务”可以从以下方面理解：

1.符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。

2.符合医学必需，包括：

(1)治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；

(2)不超过安全、足量治疗原则的项目；

(3)由医生开具的处方药；

(4)非试验性的、非研究性的项目；

(5)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

3.适度治疗适度医疗应当是为病人提供有效、安全、便捷、耗费少的医疗服务，适度医疗应包含以下6个要素：在条件允许下疗效是最好的；安全，无伤害，或将伤害限定在最小的范围；痛苦小或无痛苦；便捷也应视为是否适度的一个方面；经济可承受性，即经济耗费最小；既不应是过度的，同时也不是不及的。例如药品适度治疗应遵循“能口服不肌注，能肌注不输液”的原则合理用药，能口服不肌注，能肌注不输液，遵医嘱使用抗微生物药物。（《中国公民健康素养——基本知识与技能（2024年版）》第43条）

第十二条定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医疗保障经办机构可以视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或者根据医疗保障行政部门的要求，对医疗保障基金结算费用开展全面核查。核查发现涉嫌违法或者违反服务协议使用医疗保障基金的，应当按照规定进行处理后，方可解除或者不再续签服务协议。

[律师解读]

本条明确了定点协议终止前的审查程序，目的是防止定点机构通过解除定点协议逃避行政处罚。随着国家对医保基金的监管愈发严格，部分管理粗放、主要通过违规使用医保基金盈利的定点机构选择停止营业。根据国家统计局《2025年国民经济和社会发展统计公报》显示，“去年一整年，我国的医院减少了约1000家”。经办机构若不对其使用医保基金的行为进行检查，待机构停业后再追回之前违规使用医保基金的难度必然增大。

（一）核查的启动条件

经办机构有是否启动核查的自由裁量权，“可以”开展全面核查，而非“应当”，笔者认为以下三种情形可启动核查：

1.视既往协议履行情况：如是否存在违规违约记录、是否曾被暂停服务、费用审核通过率等。

2.视提出解除协议的原因：如经营困难、业务调整、预期违规处罚风险等。

3.根据医疗保障行政部门的要求：医疗保障行政部门认为有必要，可要求经办机构启动核查，此时经办机构应执行该要求。

（二）核查的范围与内容

1.核查对象：医疗保障基金结算费用。

2.核查期限：《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》曾明确为"1至2年内"的医保基金结算费用，但正式施行的《实施细则》删除了该时间限制，故经办机构应当根据具体情况，选择适当期限的基金使用情况核实。

3.核查标准：是否存在涉嫌违法违规或违反定点协议使用医疗保障基金的情形。

4.核查处理：发现涉嫌违法或者违反服务协议使用医疗保障基金的，应当按照规定进行处理。

第十三条参保人员依法享有医疗保障待遇，有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料，要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。

参保人员应当配合医疗保障行政部门开展调查，依照条例第十七条、第十九条的规定配合规范使用医疗保障基金。

[律师解读]

本条是对参保人基本医保权利义务方面的规定：

（一）参保人依法享有医疗保障待遇的权利。“依法享有”意味着：（1）参保人员的医疗保障待遇来源于法律授权，非因法定情形、非经法定程序，任何单位和个人不得剥夺或限制其待遇权利。根据《条例》第八条第二款规定，医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定，其他扩大或缩小支付范围的规定应均属于无效。（2）参保人享有医疗保障待遇有制度保障，定点机构、经办机构应保障参保人的咨询权、建议权。如果未按参保人要求出具资料、提供咨询、接纳建议，可以依据《社会保险法》第八十二条向医保行政部门举报、投诉等。

（二）参保人有依法使用医保基金的义务。“依法使用”意味着：（1）参保人在法律规定的范围内享受医保基金待遇，违反《条例》第17条、第19条等规定的，应承担相应责任；（2）参保人应配合医保行政机关的调查，涉嫌骗保的参保人不配合调查的，应按《条例》第三十条第二款规定处理。需要注意的是《条例》第三十条第二款只适用于涉嫌骗保的参保人，非涉嫌骗保的参保人不配合的，不应按本条处理。但其行为仍违反《条例》第二十九条第二款，可以按《实施细则》第三十四条规定的方式处理。此外，无论参保人是否涉嫌骗保，若情节达到积极阻碍、暴力抗拒、经警告后仍拒不履行法定义务等程度的，均可以依据《治安管理处罚法》第六十一条第（二）项移交公安机关处理。

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