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视点｜《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》核心要义解读（二）
Published:
2026-07-01
2026年4月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行。作为《医疗保障基金使用监督管理条例》的首部配套规章，该细则以近万字的篇幅，对医保基金使用监管中的关键制度进行了系统性细化与补强。笔者将逐条解析这一监管新规的核心亮点与合规要点，为定点机构、经办机构、医保行政部门适用本《实施细则》提供借鉴参考
2026年4月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行。作为《医疗保障基金使用监督管理条例》的首部配套规章，该细则以近万字的篇幅，对医保基金使用监管中的关键制度进行了系统性细化与补强。笔者将逐条解析这一监管新规的核心亮点与合规要点，为定点机构、经办机构、医保行政部门适用本《实施细则》提供借鉴参考。
第三章 监督管理
第十四条 医疗保障行政部门应当同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门分工协作、相互配合，建立沟通协调、信息共享、案件移送与反馈、联合惩戒等机制。医疗保障行政部门根据工作需要，可以会同有关部门开展联合检查，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。
[律师解读]
本条款进一步明确了医疗保障基金监管的跨部门协同机制，意味着医保基金从“单部门监管”转向“多部门综合治理”。
（一）四类核心协同机制
1.沟通协调机制
(1)联席会议制度，由两个及以上部门定期或不定期开会，共同研究、协商解决跨部门问题。
(2)信息共享平台，通过电子政务系统、数据交换平台等实现跨部门业务信息实时或定期共享。
(3)联合办公与“一站式”服务，多部门在同一物理或虚拟场所集中办公，协同处理综合性事务。
(4)定期会商与文件会签制度，通过召开协调会、调度会等形式交换意见、安排任务，重大决策或规范性文件需相关部门逐一签署同意。
2.信息共享机制
具体应当依照《政务数据共享条例》相关规定执行。
3.案件移送与反馈机制
(1)案件移送：医保部门或其他部门在监管中发现不属于本部门职责范围或涉嫌犯罪的线索，应当依法移送有管辖权的部门处理。具体包括：
医保部门发现涉嫌骗取医保基金的犯罪案件，移送公安机关侦查；
医保部门发现医药服务价格违法线索，移送市监部门处理；
医保部门发现医保基金财务问题，移送财政或审计部门核查；
卫健部门发现医疗机构违规使用医保基金的线索，移送医保部门查处。
(2)移送反馈：接收移送的部门应当在规定期限内将处理结果或进展情况反馈给移送部门。
4.联合惩戒机制
联合惩戒即通过多部门在职权范围内，对违法使用医保基金的当事人协同予以处罚，提高违规成本，增强监管威慑力。
各部门应当在各自职责范围内对违法的主体协同采取惩戒措施：
(1)医保部门：暂停或解除医保服务协议、不予结算、责令退回基金、罚款
(2)卫健部门：吊销医疗机构执业许可证、暂停或吊销医务人员执业证书
(3)市监部门：列入严重违法失信名单、吊销营业执照、价格违法处罚
(4)公安部门：追究刑事责任
各行政部门应注意遵循一事不二罚原则，即对同一违法行为只处以一次罚款。
（二）联合检查
联合检查是对上述协同机制的具体落实方式，指多个部门共同对定点医药机构进行检查：
牵头部门：以医保部门为主，负责发起和组织联合检查。
参与部门：根据检查对象和内容，选择相关一个或多个部门参与。
检查方式：各部门各司其职、同步进场、分别取证、共享结果。
结果互认：联合检查中获取的证据材料各部门均可以直接采用，无需重复调查取证。
第十五条 医疗保障行政部门应当健全跨省异地就医基金使用监管机制，完善区域协作、联合检查等工作制度，落实就医地和参保地监管责任。
[律师解读]
本条以部门规章的形式确立了跨省异地就医基金使用监管机制。此前，《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）、《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）等文件已涉及相关监管要求，但均属于规范性法律文件，法律层级较低。本条将其上升为部门规章，为医疗保障行政部门履行跨省异地监管职责提供了明确、直接的法律依据，显著增强了制度的刚性与可执行性。
区域协作，指不同行政区域的医疗保障行政部门之间，通过签订合作协议、建立联席会议制度、搭建信息共享平台等方式，构建常态化、制度化的跨区域协同监管关系。
联合检查，指两个及以上统筹地区的医保部门，共同对定点医药机构或特定异地就医费用问题进行检查，同步进场、分工协作、分别取证、结果互认的执法检查活动。
第十六条 定点医药机构有下列情形之一的，可以认定属于条例第三十条第一款所称“定点医药机构拒不配合调查”：
（一）拒绝、阻碍监督检查人员进入定点医药机构现场和关联场所检查；
（二）阻碍监督检查人员询问有关人员，授意有关人员不配合调查，或者组织有关人员串供；
（三）无正当理由拒不提供或者未在监督检查人员指定的合理期限内提供有关文件资料（含电子资料、视频监控等），或者提供虚假材料、虚假情况；
（四）拒绝、阻碍监督检查人员采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集证据，拒不配合监督检查人员提取电子信息数据；
（五）拒不回答监督检查人员对案件事实有关询问；
（六）转移、隐匿、毁损、伪造、篡改相关资料，或者故意清除法定或约定合理保管期限内的历史数据；
（七）辱骂、威胁监督检查人员或者对监督检查人员使用暴力；
（八）其他拒不配合调查的情形。
[律师解读]
本条是对《条例》第三十条的细化，明确了何为《条例》规定拒定点医药机构不配合调查的情形。防止因《条例》规定不清导致的办案机关扩大或缩小解释，避免办案机关将医药机构维护自身权益的行为认定为不配合调查，或对于医药机构不配合调查的行为束手无策。
检查人员：指医保行政部门的执法人员及聘请的第三方机构和专业人员。《条例》第二十七条规定医保行政部门有权聘请第三方机构和专业人员协助检查，第三方机构和专业人员属于执法人员的辅助人员，故拒绝其进行检查应当视同拒绝执法人员。
定点医药机构现场和关联场所：指定点医药机构的全部场所，包括门诊部、住院部、急诊室、药房、收费窗口、护士站、医生办公室、治疗室、手术室、检验科、影像科、医疗废物暂存处、药品/耗材仓库、财务室/档案室、信息机房/服务器存放地、第三方合作机构场所、医疗机构承包/承租科室等全部诊疗及办公区域。
有关人员：指涉嫌骗取医疗保障基金相关的任何人员，包括法定代表人、医师、护士、行政管理人员、医保管理人员、财务人员、营销人员、仓库管理人员等。
有关文件资料：指与医保基金使用相关的任何形式的记录，包括入院记录、病程记录、知情同意文书、诊疗记录、检查检验报告、出院/死亡记录等病历材料，核心结算凭证、辅助报销凭证、财务审计凭证、参保人报销凭证等财务凭证等。本条特意明确电子资料、视频监控，旨在强调文件资料不仅包括能够直接反映医保基金使用情况，能够反映医保基金使用任何一个方面的材料均可以视为有关文件资料。
合理保管期限：门（急）诊病历保存时间一般为自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年（《医疗机构病历管理规定(2013年版)》第二十九条）。
“威胁”：指以实施暴力、毁损财物或其他损害相恐吓，使执行职务的人员产生恐惧心理，从而阻碍其执行公务。典型形式包括：以暴力伤害相威胁、以揭露隐私或诬告陷害相威胁、以损害其亲属合法权益相威胁等。威胁的内容不限当即实施，但必须具有现实可能性。
“暴力”：指对正在依法执行职务的人员人身实施不法强制力，包括直接暴力（如殴打、捆绑、推搡、抓扯、撕咬、用器械攻击）和间接暴力（如砸毁办公设备、打砸执法车辆以威慑或伤害人员）。只要暴力达到足以阻碍公务执行的程度即可，不必须以造成实际伤害为要件。事后采取暴力不应认定，轻微肢体冲突（如挣脱、无意推搡）一般不被认定。
虽然《条例》第三十条是规定定点医药机构或参保人涉嫌骗取医疗保障基金支出拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停相应结算。医疗保障行政部门调查其他违规使用医保基金的行为，也可以依照本条规定认定当事人是否属于拒不配合。
第十七条 医疗保障经办机构应医疗保障行政部门要求，对涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的定点医药机构暂停结算医疗保障基金且暂停拨付费用，直至定点医药机构配合调查时止。
暂停医疗保障基金结算期间，在被暂停的定点医药机构就医发生的医药费用，经调查属于骗取医疗保障基金支出的，依照条例第四十条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，待解除暂停医疗保障基金结算后，按照规定结算。
[律师解读]
本条规定了定点机构不配合医保行政部门调查骗保案件时，经办机构可以采取的处理措施。
（一）适用范围
本条规定的措施仅可适用于骗取医疗保障基金的行为，即《条例》第四十条、第四十一条及《实施细则》第二十六条至第二十九条等条文明确规定的情形。涉嫌骗取医疗保障基金支出可以概括为定点医药机构或个人以非法占有医疗保障基金为目的，通过虚构事实、隐瞒真相等手段，造成医疗保障基金产生错误支出并遭受损失的行为。定点医药机构或个人涉嫌违规使用医保基金的行为但不涉嫌骗保的，即使存在拒不配合调查的情况，也不得采取本条规定的措施。
（二）暂停结算、拨付
暂停结算医疗保障基金指定点医药机构在为参保人员提供医疗服务后，暂时不能向医保经办机构申请费用结算，是程序性的；暂停拨付费用指医保经办机构暂时停止向该定点医药机构支付任何医保基金款项，是结果性的。该制度体现了监管思路从“事后追款”向“事中阻断”的升级，即在调查期间即可先行阻断基金继续流向涉案机构，防止基金损失扩大。
（三）暂停时间
本条明确了暂停时间为当事人配合调查时止。此处的配合调查应当指定点医药机构或个人按照办案机关要求，最大程度提供证据材料、接受询问或其他办案机构要求的证据材料。如只是提供部分材料，除非是客观上无法提供，否则仍应当认定为不配合调查，可以不解除本条规定的措施。
另外，案件处理完毕后也应当取消本条或第十九条规定的措施。本条规定的措施是一种调查手段，目的是促使被调查人配合调查，以及防止医保基金进一步受损。案件处理完毕后，调查程序停止，暂停支付作为协助调查的措施自然应当同时停止。
（四）法律后果
暂停期间的费用并非不予支付，而是在暂停结束后，根据是否符合医保基金支付范围支付：对不属于基金支付范围的费用不予结算；属于基金支付范围的费用，待解除暂停后按照规定正常结算。
第十八条 参保人员有下列行为之一的，可以认定属于条例第三十条第二款所称“参保人员拒不配合调查”：
（一）拒绝到医疗保障行政部门和经办机构接受调查，且在特殊情况下也不提供本人住所、工作场所等其他可接受调查的场所接受调查；
（二）拒绝就本人待遇享受、就医购药、健康状况等相关情况作出说明，或者提供虚假说明；
（三）无正当理由拒不提供或者未在监督检查人员指定的合理期限内提供有关文件资料，或者提供虚假资料；
（四）拒不回答监督检查人员对案件事实有关询问；
（五）转移、隐匿、毁损、伪造、篡改相关资料；
（六）辱骂、威胁监督检查人员或者对监督检查人员使用暴力；
（七）其他拒不配合调查的情形。
[律师解读]
本条列举了《条例》第三十条规定的参保人拒不配合调查的情形，相对定点机构既有共同之处，又有差异。这些差异既源于两类主体在医保法律关系中的不同定位，也与实践中两类主体不配合行为的类型和危害程度相匹配，同时体现了对自然人基本权利的特殊保护考量。
本条第（二）项与（四）项规定的情形有相似之处，拒绝作出说明与拒不回答在客观表现上均可以表现为没有答复医保行政部门的询问，实践中可以以参保人的具体行为方式认定：如参保人回答了医保行政部门的询问，但回答内容与询问内容无关，则可以适用第（二）项；如参保人直接采取沉默方式不回答医保行政部门的询问，则可以适用第（四）项。适用第（二）项时应注意区分参保人是故意拒绝还是确实没有能力回答，如询问内容明显超过参保人认知范围，则不应适用第（二）项规定。
第十九条 医疗保障经办机构应医疗保障行政部门要求，对涉嫌骗取医疗保障基金支出但是拒不配合调查的参保人员，暂停联网结算其医药费用中应当由医疗保障基金支付的部分，直至参保人员配合调查时止。
暂停联网结算期间，参保人员发生的医药费用由本人全额垫付。暂停联网结算期间的医药费用依照《社会保险经办条例》第二十条第二款的规定予以报销。
[律师解读]
本条规定了参保人不配合医保行政部门调查骗保案件时，经办机构可以采取的处理措施。关于本条的适用范围、暂停时间等概念，可以参考本文对《实施细则》第十七条的解释。
与第十七条规定不同的是，对拒不配合调查的定点机构采取的措施是暂停结算、拨付，对拒不配合调查的参保人采取的措施是暂停联网结算。暂停联网结算指医疗保障经办机构应医疗保障行政部门要求，暂时中止参保人员或定点医药机构在就医、购药时由医疗保障基金直接支付的费用结算功能。注意暂停联网结算并非暂停参保资格，参保人在暂停联网结算期间发生的医药费用，符合医保报销范围的，可以根据《社会保险经办条例》第二十条第二款规定申请手工报销。与暂停定点机构结算、拨付不同的是，参保人可在暂停联网结算期间申请手工报销，无需等调查结束。
第二十条 定点医药机构被暂停涉及医疗保障基金使用的医药服务、解除服务协议，定点医药机构相关责任人员或者所在部门被中止涉及医疗保障基金使用的医药服务的，决定作出前已在院住院参保人员本次住院发生的合规医药费用可在出院时直接结算，定点医药机构的结算依据调查结果按照相关规定办理。
[律师解读]
本条是对定点机构暂停、中止结算医保基金期间费用处理规定的进一步明确，体现了医保监管中“刚性执法”与“柔性过渡”的平衡理念，旨在避免因监管措施不当而对在院参保人的正常就医及费用结算权益。
注意本条规定的是暂停涉及医疗保障基金使用的医药服务、解除服务协议，定点医药机构相关责任人员或者所在部门被中止涉及医疗保障基金使用的医药服务，即《条例》涉第三十八条及第四十条规定的处罚内容，而非《条例》第三十条规定的暂停结算。这意味着在暂停、中止决定作出后，机构再产生的医疗费用不再纳入医保报销范围。对此，如患者在决定作出前已经住院治疗，但尚未结算医疗费用，决定作出后仍可结算之前发生的费用；如患者在决定作出后需要继续住院治疗，应转为自费垫付，后续再咨询参保地医保经办机构是否符合手工报销条件；或者按医院指引办理转院手续，前往有资质的定点机构继续治疗。
第二十一条 医疗保障行政部门依据相关法律法规，可以对定点医药机构采取加强法治教育、列入重点监管对象、增加检查频次等信用管理措施。
[律师解读]
本条文是对《关于建立完善守信联合激励和失信联合惩戒制度加快推进社会诚信建设的指导意见》的具体落实，将信用管理从原则性规定转化为具体的监管手段。具体管理措施应当依据当地定点医药机构医保信用评价规定，例如笔者所在地区《山东省定点医药机构医保信用评价办法》（鲁医保发〔2025〕20号）第四章规定了针对不同信用等级的定点机构采取不同的检查方案等措施。
第二十二条 医疗保障经办机构应当加强对定点医药机构相关人员医疗保障支付资格管理，根据违法行为、违反协议约定行为的性质及其负有责任程度等对相关责任人员设置相应管理措施。
[律师解读]
本条文是将医保基金使用的监管责任穿透到具体责任人，体现了医保监管从“机构本位”向“机构+个人”双轨制转变，以实现对违规行为的精准追责。
“相关人员”指在定点医药机构中，其行为直接影响医保基金使用的从业人员，定点医疗机构包括：为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人。
管理措施：《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》（医保办发〔2024〕34号）《建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）及地方规范性文件，对相关责任人员实行积分管理，根据违规行为的性质和严重程度扣除相应分值：一年内记分累计未达到9分的通报记分情况；达到9分未达12分的，暂停相关人员医保支付资格1-6个月；累计满12分的，终止医保支付资格，1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止医保支付资格，3年内不得再次登记备案。具体扣分标准应当根据当地相关规定，笔者所在地区应以《山东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》16-20条为准。
法律性质：经办机构对相关人员医疗保障支付资格的管理属于行政协议管理行为，而非行政处罚，故对相关人员的支付资格管理可与行政处罚并行适用。例如根据《山东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》第二十条规定，相关人员所在定点医药机构或者科室受到医疗保障行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条作出行政处罚，该人员负有责任的，每次记10—12分。《条例》第四十条规定的行政处罚内容包括依法吊销执业资格，可见吊销执业资格与暂停支付资格可以同时作出。
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