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视点｜《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》核心要义解读（三）

Published:

2026-07-07

2026年4月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行。作为《医疗保障基金使用监督管理条例》的首部配套规章，该细则以近万字的篇幅，对医保基金使用监管中的关键制度进行了系统性细化与补强。笔者将逐条解析这一监管新规的核心亮点与合规要点，为定点机构、经办机构、医保行政部门适用本《实施细则》提供借鉴参考。

第四章法律责任

第二十三条在按病种付费下，定点医药机构存在违法行为属于条例第三十八条第一项至第六项所列情形的，依照条例规定追究违法责任；采取高套或低编病种（病组）编码等违反医保支付方式管理规定的，可以认定属于条例第三十八条第七项规定的情形。

[律师解读]

本条是对DRG或DIP模式下定点机构违规收费行为的法律适用规定，明确定点机构高套或低编等行为属于条例第三十八条第七项规定的造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

“高套”即低病高报，医疗机构为获取更高的医保支付额把病情较轻、治疗简单的病例，包装成病情严重、治疗复杂的病例，以进入支付标准更高的病组，如调整主诊断、调整主手术、虚增诊断、虚增手术等；

“低编”即高病低报，医疗机构为规避亏损，通过特殊结算方式获利，把病情复杂、费用高的病例，刻意编码成一个权重更低的病组，从而让该病例的费用远超新病组的平均水平，触发“高倍率病例”的规则，最终按项目付费，以规避打包付费带来的亏损，如漏填编码、调整主诊断等。

注意事项：

1.与“传统违规行为”的区分。在drg或dip收费模式下，部分违规使用医保基金的行为可能同时涉及传统违规和编码违规两个维度，此时应按实际违规行为处理。例如定点机构对同一诊疗服务多次收取费用等导致“正常倍率病例”变为“高倍率病例”，对该行为的性质应认定为重复收费，不按本条处理。

2.与“骗保行为”的区分。定点机构发生高套、低编情况时，应根据定点机构的动机区分属于一般违规行为还是骗保行为。如机构以骗取医保基金为目的，应按《条例》第四十条处理；如机构确系因对编码规则的理解偏差、操作失误或单纯的录入错误等非主观故意原因造成高套或低编，则应按《条例》第三十八条第七项处理。

第二十四条违反本实施细则第九条的规定，定点医药机构未按照规定使用药品耗材追溯码的，可以依照条例第三十九条第三项的规定处罚。

[律师解读]

本条是对未按规定使用药品耗材追溯码行为的处理规定。明确将“未按照规定使用药品耗材追溯码”认定为“未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据”的具体情形之一，为医保行政部门处理该类问题提供了直接法律依据。

定点机构使用药品耗材追溯码的相关规定主要包括《关于药品信息化追溯体系建设的指导意见》（国药监药管〔2018〕35号）《关于加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域采集应用的通知》（医保发〔2025〕7号）《关于进一步做好医保药品耗材追溯码信息采集工作有关事项的公告》等，以及地方医保、药监、卫健行政部门制定的相关文件，如笔者所在地区《山东省药品经营使用环节全品种信息化追溯体系建设及药品追溯码采集应用工作方案》（鲁药监规〔2025〕4号）、《山东省人力资源和社会保障厅山东省医疗保障局关于推进工伤保险领域药品追溯码采集应用有关工作的通知》（鲁人社函〔2026〕17号）等文件，主要要求包括：

准确规范。准确采集、核验药品追溯码，并上传至全国统一的医保信息平台和药品上市许可持有人的药品追溯系统，严禁将追溯信息与实物不相符的药品入库、上架；

带码管理。配置和使用药品规模相适应的扫码设备，建立健全药品追溯管理制度及全过程追溯体系；

应扫尽扫。药品按要求扫码后方可进行医保基金结算，所有经营行为保存上传追溯相关数据，采购时须通过追溯系统索取上游追溯信息，销售时应向下游提供追溯信息；

精准高效。药品追溯码全量采集上传，开展追溯数据校验和采集。

第二十五条定点医药机构及其工作人员通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物（服务）等方式诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定属于条例第四十条第一款第一项所称“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”的情形。

[律师解读]

本条是对第四十条第一款第一项中“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”行为的具象化解释，为医保行政部门执法提供指导。

（一）“诱导”的几种行为表现

“说服”指通过言语劝说、解释、论证等方式，使他人产生或强化冒名或虚假就医购药的意图。

“虚假宣传”指通过告知患者不真实或夸大的医疗信息，制造恐慌或误解，诱导患者接受不必要的医疗服务。

“减免费用”指通过免除参保人按规定本应个人自付、自费的部分，降低就医门槛，诱导其进行不必要的就医或住院。

“提供额外财物（服务）”指在医疗服务之外，给予参保人实物、金钱或服务，作为“配合”虚假就医的报酬。

（二）“诱导”结果——参保人冒名或者虚假就医、购药

“冒名就医、购药”指行为人冒用他人医保身份就医、购药；或者参保人将自己的医保凭证借给他人使用。

“虚假就医、购药”：指没有实际疾病或医疗需求，通过伪造病情、虚构诊疗服务、虚增药品或治疗项目等方式，套取医保基金。

（三）“可以认定”的含义

“可以认定”一方面表明医保行政部门在认定上述情形是否属于“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”时享有裁量权，即行为人存在本条规定的情形时并不必然按《条例》第四十条第一款处理，医保行政部门应当根据具体情节判断；另一方面表明本条规定并非穷尽式列举，其他符合特征的行为也可能构成“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”。

第二十六条定点医药机构及其工作人员明知他人以骗取医疗保障基金为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的，可以认定属于条例第四十条第一款第一项所称“协助他人冒名或者虚假就医、购药”的情形。

[律师解读]

本条是对第四十条第一款第一项中“协助”的具象化解释。

（一）“明知”的定义

“明知”包含两种情形：

实际知道，定点机构及其工作人员明确知晓他人就医、购药行为是冒名或虚假的，且该行为以骗取医保基金为目的；

应当知道，定点机构工作人员作为医疗从业者，应当能够推断出他人就医、购药行为是冒名或虚假的，且能推断出该人存在骗保目的。例如，明显超重且没有糖尿病的患者要求开具司美格鲁肽等药品，定点机构工作人员应当能够推测出该患者实际目的是用于减肥。

（二）“明知”的证明方法

证明主观状态是否为“明知”的可以参考以下证据：

1.直接证据：聊天记录、录音录像、证人证言等。

2.间接推定：根据异常情形推定“应知”。例如：

(1)异性开药，跨年龄开药；

(2)患者面容与医保卡照片明显不符；

(3)患者频繁就医、短期内多次开药，明显超出正常需求；

(4)患者无法说明自身病情；

(5)患者持他人医保卡，且该医保卡在短时间内被多个人员使用。

（三）“协助”的定义

“协助”指提供帮助或辅助，不得是行为的发起者，包括：

1.主动协助，即为骗保行为提供积极的助力作用。如明知患者无真实就医需求，仍为其办理住院、开具处方、记录虚假诊疗项目；明知冒名或虚假就医，仍为患者伪造病历、开具虚假诊断证明、出具虚假费用清单。

2.消极协助，即发现骗保行为仍放任骗保行为发生。如：明知患者使用他人医保卡，仍为其办理挂号、就诊、结算；明知冒名或虚假就医，仍为其办理医保结算、上传虚假结算数据。

如参保人本身没有骗取医疗保障基金的目的，定点医药机构及其工作人员教唆、指示其虚假就医、购药，并提供相关协助，则属于《条例》第四十条第一款第一项中“诱导”他人冒名或者虚假就医、购药。

第二十七条定点医药机构有下列情形之一的，按条例第四十条第一款第四项的规定进行处罚：

（一）组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售；

（二）将非医药费用纳入医疗保障基金结算；

（三）将非定点医药机构或者暂停（中止）医疗保障服务的定点医药机构的医药费用纳入医疗保障基金结算，急救、抢救等特殊情形除外；

（四）将已结算的医药费用再次纳入医疗保障基金结算；

（五）其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗保障基金支出的行为。

[律师解读]

本条明确了五类行为属于《条例》第四十条第（四）项规定的其他骗取医疗保障基金支出的行为。

（一）组织收售骗保药品

“组织”指定点机构在骗保行为中发挥了主导作用，通常表现为主动策划、指挥、协调整个链条。如果仅是指使个别参保人实施该行为，则涉嫌违反《条例》第四十条第一款第（一）项；如是参保人个人行为，则涉嫌违反《条例》第四十一条第一款第（三）项。

“利用医保骗保” 指参保人实施了《条例》第四十一条等规定的骗保行为。

“非法收购、销售”特指违反《药品管理法》第五十五条规定，向前述参保人收购和销售药品耗材。

（二）将非医药费用纳入医保结算

“非医药费用”指与诊疗活动无直接关联的费用。医药费用的范围由医保目录和诊疗规范界定，超出此范围的费用均属“非医药费用”。

“纳入医疗保障基金结算”指机构将上述费用列入医保结算清单，由医保基金支付。无论是否实际结算成功，只要实施了纳入行为，即可认定构成骗保行为。

与“串换项目”的区别：串换项目与本项规定的情形客观均表现为实际情况与上传医保结算内容不符。“串换项目”是将一个医药服务项目按另一个目录内的医药服务项目收费，两者均属于医药服务项目；本项约束的情形是将非医药项目按医药项目收费，如将伙食费、陪护费等生活服务费用按护理费纳入医保结算，将洗漱用品、成人纸尿裤等非医疗耗材按医用耗材纳入医保结算等。

（三）将无法正常进行医保结算的机构的费用纳入结算

本项旨在防止无资质或被暂停资质的机构通过“挂靠”方式继续获取医保基金。

“纳入医疗保障基金结算” 指机构以自己的名义，将非定点机构、暂停医保服务的定点机构、中止医保服务的定点机构产生的费用，按本机构的费用申报医保结算。

“急救、抢救等特殊情形”：指参保人因突发疾病或意外，生命健康面临严重威胁，需要立即获得医疗救助的状态。患者可能因急救需要先在非定点机构就诊，或定点机构在暂停期间仍需完成已在院患者的治疗，为保障患者第一时间得到救治，避免患者因医疗机构无法医保结算转院，故此时的费用结算不适用本项规定。注意特殊情形的适用范围仅包括抢救、急救产生的费用，参保人如患有其他疾病，治疗费用不得纳入医保基金结算；适用时间范围为参保人正处于急救、抢救期，参保人完成急救、抢救，指标达到相关标准后，再继续治疗则不属于本项规定的特殊情形。

（四）重复结算

定点医药机构将已经完成医保结算的医药费用，通过任何形式、途径等再次申报结算，骗取医保基金重复支付。

“已结算”指医保基金已经实际支付，或定点机构已上传结算数据但经办机构尚未实际拨付。

“再次纳入医疗保障基金结算”指机构将同一笔医药费用通过医保系统上传、申报两次或两次以上。其主观方面为机构明知该费用已结算，仍再次申报，具有骗取目的。如因系统错误等非机构主观原因导致的重复申报，则不属于本项规定的情形。

与“重复收费”区分。

《条例》第三十八条规定的“重复收费”与本项规定的情形均包括将一项医药服务向医保系统申报两次或以上的客观事实。区别在于“重复收费”将一项医药服务向参保人计收两次或以上费用，并全部上传医保系统结算；本项规定的情形向医保系统进行两次或以上结算，但可能未向参保人多收取费用；重复收费主观方面通常不具有骗取医保基金的主观故意，即因医疗机构对医疗服务价格政策理解不清、HIS系统计费设置不当或对诊疗项目内涵把握不准等导致；本项规定的情形则通常具有骗取医保基金的主观故意。

（五）兜底条款

“欺诈”：指定点机构故意告知虚假情况，或者故意隐瞒真实情况，致使定点机构基于错误认识进行医保结算的。

“伪造证明材料”：指通过虚构事实、编造数据、篡改记录等手段，制造虚假的文件、凭证或证明。

“其他情形”应与前四项行为性质相当、手段类似、危害程度相近，不得随意扩大解释。在实践中，医保行政部门应优先适用前四项明确列举的情形，仅在确实无法归入前四项时才适用兜底条款。

第二十八条定点医药机构存在条例第三十八条规定的违法情形，且通过虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式组织参保人员就医、购药，应当认定定点医药机构存在条例第四十条第二款所称“以骗取医疗保障基金为目的”。

[律师解读]

本条列举了几种可以直接认定为“骗取目的”的情形，旨在解决《条例》第四十条第二款中“以骗取医疗保障基金为目的”这一主观要件在实践中难以证明的难题。

（一）主要表现形式

1.虚假宣传，指发布不实信息、夸大效果、隐瞒真相等方式。

2.违规减免费用，指免除或降低本应由参保人员自付的费用（如起付线、自付比例、挂号费等）。注意本条专门强调违规减免费用，如果参保人确实属于特困人员、受灾人员等特殊群体，定点机构依据《社会救助暂行办法》等减免相应费用的，不属于违规减免费用。

3.提供额外财物（服务），指在正常诊疗服务之外，给予参保人实物、金钱或服务，作为“配合”虚假就医的报酬。

（二）“组织参保人员就医、购药”

指机构通过上述方式主动招揽、聚集、引导参保人员前来接受服务。“组织”表现为有策划、有分工、有一定规模的行为，不是参保人员的偶发行为，而是机构层面的管理行为。不能仅因患者“看到宣传”前来就医就认定“组织”，必须满足有主动组织行为。“组织”可以通过以下标准进行认定：

(1)系统性：有明确的活动方案、宣传渠道、奖励机制；

(2)规模性：涉及多名参保人员，而非个例；

(3)主导性：发挥主导作用，而非被动等待患者上门。

（三）“应当认定”的理解

本条使用“应当认定”的表述，表明这是一种强制性推定——只要满足本条规定的全部要件，医保行政部门必须认定其具有骗取目的。但这种推定不排除当事人提出反证，如果定点医药机构有证据证明办案机关认定其存在本条规定的情形有误，则可以认定其不存在骗保目的。

第二十九条个人有下列情形之一的，应当认定属于条例第四十一条第一款第二项规定的情形：

（一）参保人员将本人同一笔医药费用向医疗保障经办机构申报两次以上，并享受医疗保障待遇；

（二）将已经由工伤保险基金支付或第三人负担的医药费用，申报医疗保障基金结算，并享受医疗保障待遇。

参保人员享受医疗保障待遇时相关医药费用尚未获得工伤保险基金支付或者尚未由第三人负担，在获得工伤保险基金支付或者由第三人负担后主动或者经催告退回医疗保障基金的除外。

[律师解读]

本条明确了两类行为属于《条例》第四十一条第一款第二项参保人员“重复享受医疗保障待遇”的行为。

（一）重复申报医药费用

“同一笔医药费用”：指在诊疗项目、药品、耗材、服务内容等实质上相同的费用。

“两次以上”：包括两次及两次以上。

“享受医疗保障待遇”：参保人的同一笔医药费用完成两次以上医保基金报销。如患者只是申请两次报销，但被经办机构发现，未多次支付费用，则不构成本项规定的情形。

（二）已由工伤保险基金或第三人负担的费用再申报医保

1.“已经由工伤保险基金支付”：指工伤保险基金已经实际拨付了相关费用。如只是完成报销流程，工伤保险基金尚未实际支付，则不构成本项规定的情形。

2.“已经由第三人负担”：指第三人已经实际支付了相关费用。“第三人”包括侵权行为人、负有赔偿义务的单位或个人。

（三）除外条款：“先报后退”不构成违规

除外条款的适用条件：

1.申报时尚未获得支付。此时参保人员对费用承担主体存在合理的不确定性，申报医保具有正当性。

2.事后获得支付。在医保报销之后，工伤保险或第三人实际支付了相关费用。

3.主动或经催告退回。经办机构或医保行政部门发现上述情况时应先进行催告，不得直接认定参保人重复享受医保待遇。

注意除外条款不适用于第一项规定，因为本条是建立在推定参保人员在重复申报时明确知道该费用已经申报过，主观恶意明显的基础之上。此时举证责任转移至参保人，如果其能够证明其重复申报系因系统错误、理解偏差等非主观故意原因造成，可不适用本条规定。

第三十条参保人员利用本人就医购药享受医疗保障待遇的机会，将医疗保障基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的，可以认定属于条例第四十一条第一款第三项所称“利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品”的情形。

医疗保障行政部门应当通过当场查获、应用药品追溯码、调阅视频监控记录等方式查明转卖药品的违法违规行为。

[律师解读]

本条是对《条例》第四十一条“转卖药品”的行为对象的扩大化解释。《条例》第四十一条本身不包括医用耗材、医疗服务项目，现《实施细则》将药品的范围扩大为药品、医用耗材、医疗服务项目。“药品”指经国家药品监管部门批准，取得药品注册证书的化学药、生物制品、中成药（民族药），以及按国家标准炮制的中药饮片；“医用耗材”指经药品监督管理部门批准，可以单独收费，并且具有医疗保障医用耗材统一编码的医用耗材。“医疗服务项目”指医疗机构提供的诊查、护理、手术、检查、检验等各项医疗服务。

“利用本人就医购药享受医疗保障待遇的机会”：指参保人利用本人医保待遇，购买的药品经过基本医保基金报销。该行为不仅违反药品管理制度，还侵害医保基金安全。如行为人没有使用本人医保待遇，只是购买药品再销售的一般“倒卖药品”行为，则不适用本条。如组织他人利用医保待遇购买药品再销售，则依据《实施细则》第二十七条处理。

“应当”指医保行政部门在查处转卖药品案件时，有义务采用本款规定的方式进行取证。没有通过上述方式取得相关证据材料，只通过进销存记录、支付记录、当事人陈述等间接证据认定当事人存在转卖药品行为，有可能被认定为事实不清、证据不足。

关键词：

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