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视点｜《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》核心要义解读（四）

Published:

2026-07-09

2026年4月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行。作为《医疗保障基金使用监督管理条例》的首部配套规章，该细则以近万字的篇幅，对医保基金使用监管中的关键制度进行了系统性细化与补强。笔者将逐条解析这一监管新规的核心亮点与合规要点，为定点机构、经办机构、医保行政部门适用本《实施细则》提供借鉴参考。

第四章

第三十一条个人有下列行为情形之一的，可以认定存在以骗取医疗保障基金为目的：

（一）凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药，实际享受医疗保障待遇的；

（二）故意隐瞒医药费用已由工伤保险基金支付或者第三方负担的事实，向医疗保障经办机构申请报销并获得支付，经催告后仍不返还的；

（三）在享受医疗保障待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；

（四）长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的；

（五）将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益的；

（六）其他以骗取医疗保障基金为目的的情形。

[律师解读]本条列举了六种《条例》第四十一条第二款规定“以骗取医疗保障基金为目的”的典型情形，将骗保行为的主观要件客观化、可证明化。《实施细则》有多个条文规定了可以认定为《条例》第四十一条的情形，本条与其他条款不同的是：其他是对客观方面认定的依据，即参保人存在前文规定的情形即可以按《条例》第四十一条处理；本条是对参保人主观方面认定的依据，即参保人存在本条规定的情形只能认定当事人存在骗保目的，具体如何处罚应依据《条例》第四十一条的具体条款判定。“可以认定”指存在本条所列情形，即可认定具有骗取目的，无需另行证明主观状态；同时不排斥可反驳的推定，如当事人提出合理反证，医保行政部门应根据客观事实判断是否属于本条规定的情形。

（一）凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药，实际享受医疗保障待遇的。

“凭借”：指当事人自身不符合开具相关药品的条件，故意冒用他人的医药服务单据或处方，从而获取购药资格。

“实际享受医疗保障待遇”：指当事人通过上述方式，购买了医保药品，成功利用医保基金报销购药费用。

与委托购药的区别：《条例》第十七条规定，因特殊原因可委托他人代为购药。合法委托情形下，医药服务单据、处方及支付账户均应属于委托人本人；而本项违规情形中，医药服务单据、处方与实际用于报销的账户分属不同人员。
与“家庭共济”区别：医保家庭共济，是指职工医保参保人的个人账户余额，可用于配偶、父母、子女等直系亲属的就医、购药支出。本项违规行为与家庭共济存在以下本质区别：
使用主体不同：家庭共济仅限参保人的直系亲属使用，而本项规定的情形不限于此；
资金来源不同：家庭共济仅限使用个人账户内的资金，而本项规定的情形涉及统筹基金。

（二）故意隐瞒医药费用已由工伤保险基金支付或者第三方负担的事实，向医疗保障经办机构申请报销并获得支付，经催告后仍不返还的。

“故意隐瞒”：参保人已经知道或应当知道医药费已经由工伤保险或第三方支付，申请医保报销时不告知医保工作人员。

“医药费”指诊断、治疗、康复以及购药等医疗相关行为所发生的全部费用，伤残赔偿金、营养费等不属于本项规定的范围。

“已经由工伤保险或第三方支付”：强调工伤保险或第三方已经实际支付，如应当由工伤保险或第三方支付支付但实际未支付，则不构成本项。

“经催告后仍不返还”：经办机构或医保行政部门口头或书面要求参保人退还该费用，参保人明确表示不退还，或在规定期限内没有返还。

与“第二十九条第二项”的区别。

本项与《实施细则》第二十九条第二项均包含医药费用已由工伤保险基金支付或者第三方负担，参保人仍向医疗保障经办机构申请报销并获得支付的情况。本项提供了认定主观动机的依据，行为人是否构成骗保行为还需要结合客观表现认定；第二十九条第二项侧重于对客观行为的评价，行为人是否存在骗保故意需要根据其他证据认定。

（三）在享受医疗保障待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的。

“医疗保障待遇期间”：并非指某个时间范围，凡参保人购买药品、医用耗材、医疗服务的费用通过医保基金报销，皆属于享受医疗保障待遇期间。

“合理数量、范围”：购买药品、医用耗材、医疗服务数量、范围符合患者病情需要、临床诊疗规范、用药指南等。

“转卖”：将上述药品、医用耗材、医疗服务出卖给他人。

“返还现金、实物或者获得其他非法利益”：参保人通过转卖获得好处，包括现金、实物、服务等；未获得好处不能直接认定其以骗取医保基金为目的。

与《实施细则》第三十条的区别：本项与第三十条均涉及转卖药品、医用耗材、医疗服务，区别在于本项同时满足“超量购买”这一加重情节。同时本项是提供认定行为人主观动机的依据，第三十条侧重于对客观行为的评价。

（四）长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的。

“长期或多次”的要求体现行为的持续性和反复性，但当前医保领域没有明确规定。笔者试举几例相关法律法规规定，供实践参考。《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》（医保发〔2021〕35号）第十六条第（二）项规定“一年内实施两次以上同一性质违法行为的应当从重处罚”，该规定将一年两次作为情节严重的标准，表明该频次已具备反复性和社会危害性，可以视为“多次”的量化体现；《最高人民法院、最高人民检察院关于办理盗窃刑事案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2013〕8号）规定两年内盗窃三次以上的认定为多次盗窃，该规定明确将多次的标准定为两年内三次以上。

“不特定交易对象”：交易对象是不特定的社会公众。如向固定的人收购、销售，则可能构成利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售骗保的组织者或共犯。

“收购、销售”：既包括从他人买入，也包括向他人卖出，只购不销不应直接认定为具有本项规定的骗保目的，但仍可能违反药品管理等相关法规。

“基本医疗保险药品”：购买的药品应当通过基本医保基金报销；没有通过医保报销的，即使属于医保目录内的药品，也不适用本项规定。

（五）参保人员将自己的医保卡、医保码等凭证长期交给他人使用，并从中获取利益回报。

“医疗保障凭证”：指社会保障卡、医保码等任何可以单独实现医保结算的凭证。

“长期交给他人使用”：必须同时满足“长期”与“使用”两个方面。例如，虽长期将凭证交给他人，但他人使用未达到多次的程度，则不应属于本项规定的情形。具体认定标准可参照本条第（四）项中“长期或多次”的相关解读。

“接受返还现金、实物或其他非法利益”：参见对本条第（三）项的解读。

（六）兜底条款

本项是防止列举不全导致监管漏洞，为未来可能出现的新型骗保行为保留法律适用空间。“其他情形”应与前五项行为性质相当、手段类似、危害程度相近，不得随意扩大解释。

第三十二条个人有下列情形之一的，可以依照条例第四十一条第二款的规定进行处罚：

（一）提供虚假材料或者隐瞒相关事实，获得医疗救助待遇、门诊慢性疾病和特殊疾病待遇、异地长期居住人员待遇、生育津贴等医疗保障待遇，骗取医疗保障基金支出的；

（二）明知他人实施骗取医疗保障基金支出的违法行为，参与其组织的涉及医疗保障基金使用的活动，接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的。

[律师解读]本条补充了《条例》第四十一条第二款规定的两类个人骗保行为的情形。

（一）通过非法手段骗取特定医保待遇。本项明确了四类需要经过特定的资格审核程序才能享受的待遇属于基本医保基金范围。行为人通过提供虚假材料或隐瞒相关事实的方式，获取了本不应由其享受的上述待遇资格，进而骗取医疗保障基金支出的，构成本项规定的违法行为。

1. “提供虚假材料”：指行为人主动提交与事实不符的，伪造、变造的材料，导致经办机构基于错误信息作出错误认定，进而造成医保基金损失。如：

伪造《低保证》《特困人员救助供养证》等救助资格证明；

伪造诊断、处方等门诊慢特病资料；

伪造异地居住证、暂住证以骗取异地长期居住人员待遇；

伪造《出生医学证明》《生育服务证》等以骗取生育津贴。

2. “隐瞒相关事实”：指行为人故意不告知或不说明影响资格认定的关键事实，导致经办机构基于不完整信息作出错误认定，进而造成医保基金损失。如：

隐瞒家庭实际收入、财产状况，获取医疗救助资格；

隐瞒已结束长期异地居住的事实，继续获取异地长期居住待遇。

（二）参与他人骗保活动并获取利益。本项明确认定个人构成骗保行为并不要求其实施了行为的全部过程，参与他人骗保行为任何环节的均可能构成。

“明知”指行为人主观上知道或应当知道他人行为的目的是骗取医保基金，包括：

确定知道：他人的沟通内容、宣传材料等明确表明其具有骗保意图；

应当知道：根据他人的行为，一个理性人应当能够推断出他人存在骗保目的，如给予高额的财、物报酬，回收药品、耗材等明显不符合正常医疗服务逻辑的行为。

“参与”指行为人不需要在骗保行为中发挥组织、主导作用，也无需实施骗保行为的全部活动，只要在任何环节中发挥积极作用即可。
“涉及医疗保障基金使用的活动”，指任何使用医保基金的行为，如就医、购药、住院等。
利益接受：行为人因上述行为获得物质或非物质的好处：

赠予财物：现金、财物等；

减免费用：免除挂号费、自付费用、检查费等；

提供额外服务：免费体检、免费理疗、免费旅游等。

第三十三条参保人员实施条例第四十一条第一款的行为造成医疗保障基金损失1000元以上的，暂停参保人员医疗费用联网结算3个月，每增加100元暂停联网结算1个月，直至1900元以上的，暂停医疗费用联网结算12个月。

参保人员实施条例第四十一条第二款的行为，故意骗取医疗保障基金的，暂停参保人员医疗费用联网结算12个月。

[律师解读]本条是对《条例》第四十一条中“暂停医疗费用联网结算3个月至12个月”这一弹性规定的精细化、阶梯式量化，为行政执法提供了统一、可操作的裁量标准，有效避免了“同案不同罚”的问题。在适用本项时，应注意以下问题：

（一）损失金额的计算

医疗保障基金损失应当是医保基金实际支付部分，不包括医疗费用中个人自付、自费部分及合规部分。

同一参保人员的多次违规行为，损失金额应累计计算。累计计算的时间范围目前尚无明确规定，目前可参照《行政处罚法》对违法行为二年追责时效的规定，即两次违规行为间隔2年以内的，造成基金损失均应当累计计算。

（二）合并违规的处理

如果参保人员同时存在多项违规行为，部分属于一般违规、部分属于故意骗保，应直接按最严重的行为定性，即只要存在一项故意骗保行为，就适用第二款，按12个月处理。

如果参保人员同时存在多项违规行为，但只发现一部分，在作出暂停决定并开始执行但尚未执行完毕时又发现剩余违规行为的，应将全部违规行为涉及的金额合并，计算应当暂停的期限后，再减去已暂停的时间，作为剩余应当执行的暂停期限。

第三十四条建立参保人员违法使用医疗保障基金分级分类信用管理机制。根据参保人员违法情形可以按照规定采取以下管理措施：

（一）开展医疗保障法治教育、要求其作出遵守医疗保障基金使用法律法规的承诺；

（二）加强审核、复核基本医保门诊慢性病和特殊疾病保障资格；

（三）限制接受服务的定点医药机构范围；

（四）加强异地就医备案审核；

（五）加强智能提醒；

（六）加强结算单据审核；

（七）将相关违法违规信息公开；

（八）其他管理措施。

[律师解读]本条是指导医保行政部门如何建立参保人员违法使用医疗保障基金分级分类信用管理机制：根据参保人员违法行为的严重程度，将信用等级划分为若干级别，采取针对性的管理措施。

本条文与第二十一条（对定点医药机构的信用管理）、第二十二条（对医护人员的支付资格管理）均为医保信用管理的重要手段，标志着医保基金监管从“单一行政处罚”向“信用治理”转型。信用管理机制与行政处罚并非相互对立，而是相互配合的关系。对于参保人员违法使用医疗保障基金的，可以在予以行政处罚的同时，采取本项规定的措施。

法治教育与守法承诺

本项属于预防性、教育性措施，是信用管理中最轻的一级。通过教育与承诺，帮助参保人员了解规则、认识错误，从源头上减少因“无知”或“习惯”导致的违规行为。可以适用于初次违法、情节轻微、无骗取故意的参保人员。

法治教育：对违法参保人员进行医保法律法规培训，包括《医疗保障基金使用监督管理条例》及其实施细则、医保基金使用规范、违法违规的法律后果等。教育方式可包括集中培训、在线学习、警示教育等。
守法承诺：要求参保人员签署书面承诺书，承诺今后遵守医保基金使用法律法规，不再发生类似违规行为，可作为影响后续信用评价及行政处罚的情节。
加强门诊慢特病资格审核

本项属于约束性措施，医保经办机构对参保人员的门诊慢特病资格进行更严格的审核和复核，预防不符合条件的人员享受慢特病待遇。可以适用于存在门诊慢特病待遇违规风险的参保人员（如通过虚假病历骗取慢特病资格、利用慢特病待遇超量开药转卖等）。

具体措施可以包括：

要求必须通过线下办理；
要求提供更详尽的病历资料和诊断证明；
组织专家对病情进行重新认定；
缩短资格有效期，提高复审频次等。
限制接受服务的定点医药机构范围

本项属于约束性措施，限制参保人员只能在指定的定点医药机构就医购药，不能自由选择其他定点机构。通过将违规参保人员与高风险机构“隔离”，增加其违规成本，防止其再次实施违规行为。

具体措施可以包括：

针对特定病情限制在某一特定机构就医；
针对非特定病情限制在某一类机构。
加强异地就医备案审核

本项属于约束性措施，对参保人员的异地就医备案申请进行更严格的审核，通过加强备案审核，防范利用异地就医信息不对称实施的骗保行为。

具体措施可以包括：

要求提供更充分的异地就医必要性证明（如异地居住证明、转诊证明等）；
异地就医备案审核增加人工复核；
限制异地就医的定点机构范围等。
加强智能提醒

本项属于预防性措施，通过在违规行为发生前进行干预，将问题消灭在萌芽状态，减少基金损失。

具体提示内容可以包括：患者身份与医保凭证不符；患者开药超过正常数量、频次等。

加强结算单据审核

本项属于预防性措施，通过加强结算单据审核，提高对虚假申报、重复申报等违规行为的识别能力，确保医保基金支出符合规定。

具体内容可以包括：从“系统自动审核”升级为“人工审核”；要求提供原始病历、检验报告等证明材料。

将相关违法违规信息公开

本项属于声誉惩戒措施，通过将参保人员的违法违规信息在一定范围内向社会公开，形成社会监督压力，对违规参保人员产生威慑作用，同时也警示其他参保人员规范使用医保基金适用于性质较为严重、社会影响较大的违法违规行为。

具体内容包括：在医保部门官方网站、微信公众号等平台公示；在相关部门平台公示；在全国信用信息共享平台公示。

注意：信息公开必须遵守相关法律法规关于个人信息保护的规定。根据《个人信息保护法》，公示个人信息应采取对个人权益影响最小的方式，不得超出履行法定职责所必需的范围和限度，如对信息进行必要的处理、公示期限不得超过必要时间等。

兜底条款

为未来可能出现的新型管理措施或地方探索的个性化措施保留空间，确保信用管理机制的灵活性和适应性。例如，地方实践中可能探索的措施包括：限制参与医保个人账户家庭共济、降低门诊统筹年度支付限额等。

第三十五条医疗保障基金损失按项目认定。实施按病种付费的，医疗保障行政部门和经办机构按照按病种付费有关规则具体认定医疗保障基金损失。

医疗保障行政部门和经办机构综合案件事实和证据，对按病种付费下因病例入组错误，从而造成医疗保障基金损失的，可以采取下列方式计算：

（一）应当编入与实际编入两个病种之间的医疗保障基金支付标准的差额；

（二）应当编入病种与按项目付费计算的差额；

（三）其他方式。

违法行为导致后续发生的符合规定的医药费用因起付线、分段报销比例等结算因素变化而增加的医疗保障基金支出，不计入医疗保障基金损失。

医疗保障基金损失总金额能够精确计算的，应当逐笔精确计算损失额后加总计算。经充分调查，基金损失仍然无法核定的，可以采取按比例综合核算等方式计算。具体计算办法由国务院医疗保障行政部门另行制定。

[律师解读]本条明确了计算医保基金损失的基本原则。

第一款明确了一般付费模式下，损失根据项目费用确定；按病种付费模式下，违规行为造成基金损失具体金额的认定规则。例如，根据《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》6.3.5（2）规定“住院总费用极高病例对应的费用按项目付费方式结算”。在按病种付费实践中，若某病例因病情复杂进入特例单议并按项目付费结算，但经查实医疗机构存在过度检查、串换项目等违规诊疗行为，导致本应属于正常病例的费用被人为推高，则基金损失应为最终基金支付费用减去该病例在无违规情形下应当编入病种的支付标准。
第二款规定了三类病例入组错误基金损失计算方式：

1. 编码错误

本项规定了高套或低编编码计算医保基金损失的方式。此时通过计算患者“应当编入”的病种的支付标准及“实际编入”的支付标准，两者的差额即为基金损失。如：

某患者真实诊断为“社区获得性肺炎”，应当编入该病种，支付标准为8000元

机构通过诊断升级，将病例编入“慢性阻塞性肺病”，支付标准为12000元

基金损失 = 12000元 - 8000元 = 4000元

2. 应编未编或不应编编入

本项规定应当按病种收费，定点机构按项目收费或应当按项目收费，定点机构按病种情况下，计算医保基金损失的方式。此时通过计算该病例应当编入的病种的支付金额及按照按项目付费规则下应当支付的金额，两者的差额即为基金损失。如：

患者真实情况应当编入A病种，按病种支付标准为8000元

按项目付费规则计算实际应支付金额为10000元

基金损失 = 10000元 - 8000元 = 2000元

3. 兜底条款

该条款为实践中可能出现的更为复杂的入组错误情形保留了依法处理的空间。需要注意的是，适用“其他方式”时仍应遵循本条第一款确立的“按项目认定”基本原则，且须在“因病例入组错误造成基金损失”的框架内，不得超出法定边界随意创设计算方式。

只计算直接损失

根据现行报销政策，报销的比例可能因医疗费用不同而不同。例如患者某次医疗费用本无法达到起付线标准无法报销，但因某项违规项目导致费用增加，达到起付线标准，继而导致治疗的部分费用满足了报销条件。此时，除违规项目外，其他合规项目产生的报销费用应当报销。

“起付线变化”指参保人员因违规行为住院或就医，导致起付线被重新计算，后续合规费用因起付线降低而增加了基金报销比例。

“分段报销比例变化”指参保人员因违规行为使年度累计费用进入更高的报销比例区间，后续合规费用获得了更高的报销比例。

根据本款之规定，上述增加的基金支出虽然与违法行为存在“事实上的关联”，但并非违法行为直接导致的结果，故不计入基金损失。

例如：笔者所在统筹地区规定在职人员在三级医院普通门诊就诊的起付标准为800元，报销比例为60%。如某参保人员首次就诊的正规治疗的费用为500元，第二次就诊花费300元，则上述费用均由参保人个人承担。如医疗机构通过重复收费、过度诊疗等方式增加患者首次就诊费用300元，则第二次就诊费用就应当报销180元。此时违规直接导致的基金损失应全额追回，因此导致后续报销的金额不计入基金损失，不予追缴。

精确计算优先、核定计算补充规则

“医疗保障基金损失总金额能够精确计算的，应当逐笔精确计算损失额后加总计算。经充分调查，基金损失仍然无法核定的，可以采取按比例综合核算等方式计算。具体计算办法由国务院医疗保障行政部门另行制定。”

精确计算优先

核心要求：损失总金额能够精确计算的，医保行政部门有责任尽可能精确地计算每笔违规行为导致的基金损失。

实践要求：

逐笔核查：对每一笔违规费用进行单独审核

精确计算：按照本条规定的计算方法，逐笔计算损失额

加总统计：将逐笔损失额相加，得出总损失金额

核定计算为补充

适用核定计算方式须满足严格的前置条件：医疗保障行政部门必须首先穷尽合理的调查手段，确实无法精确计算基金损失的，方可采用核定计算方式。具体计算办法由国务院医疗保障行政部门另行制定；在国家层面规定出台前，各地如确需采用核定计算方式，应确保计算方式科学合理、有据可依，并符合“经充分调查仍无法核定”的前置条件。

关键词：

无

视点｜26版新商标法研究系列文章之一——未注册驰名商标的跨类保护：新商标法的历史性突破与未来实践

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