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视点｜《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》核心要义解读（六）

Published:

2026-07-17

2026年4月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行。作为《医疗保障基金使用监督管理条例》的首部配套规章，该细则以近万字的篇幅，对医保基金使用监管中的关键制度进行了系统性细化与补强。笔者将逐条解析这一监管新规的核心亮点与合规要点，为定点机构、经办机构、医保行政部门适用本《实施细则》提供借鉴参考。

第四十一条医保行政部门在基金监管工作中发现下列行为，涉嫌构成违反治安管理行为或者涉嫌犯罪的，应当及时移送公安机关：

（一）组织、参与或者协助定点医药机构拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保的；

（二）组织倒卖、转卖医保药品的；

（三）组织或者参与空刷套刷医疗保障基金，或者骗取生育津贴、医疗救助基金等的；

（四）组织或者参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改病理报告和基因检测报告等病历资料骗保的；

（五）与他人串通，为其骗取医疗保障基金支出的违法行为提供接洽组织参保人员、收集医疗保障凭证、代为收支财物、买卖药品、医用耗材等中间服务的；

（六）协助转移、隐匿、毁损、伪造、篡改相关资料、提供虚假证人证言等方式掩盖他人违法行为的；

（七）协助非参保人员骗取医疗保障待遇资格的；

（八）以暴力、威胁方法阻碍依法执行职务的；

（九）隐藏、转移、变卖或者毁损依法封存的财物的；

（十）伪造、隐匿、毁灭证据或者提供虚假证言、谎报案情，影响依法办案的；

（十一）明知是利用医保骗保购买的药品、医用耗材而窝藏、转移或者代为销售的；

（十二）其他应当依法给予治安管理处罚、依法追究刑事责任的行为。

[律师解读]本条列举了医保行政部门执法过程中可能遇到的应当移送公安机关的几种具体情形，明确了医保行政部门对本条规定的情形有法定的移送义务。处罚法律另有规定，否则不得以任何理由不予移送。本条规定的情形可以划分为以下几类：

典型骗保行为：第一至四项
组织、参与或者协助定点医药机构拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保的
法条解读

构成本项规定的骗保行为应包括两个方面：

一是定点医药机构存在拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保行为。“拉拢、诱导”指使用利益引诱或信息欺骗等手段，激发参保人的“住院意愿”。

二是行为人在定点医药机构实施上述骗保行为时起到组织、参与或协助作用。“组织”指行为人通过主动策划、召集、指挥，使多人分工协作实施骗保行为；“参与”指行为人在医药机构实施上述行为时积极参与，实施骗保相关的行为；“协助”指行为人在医药机构实施上述行为的过程中，实施使骗保更容易完成的辅助性行为。

注意事项

定点机构与组织、参与、协助人员是独立的责任主体，对骗保行为应独立承担责任。《条例》第四十条规定“诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，骗取医疗保障基金支出的，由医保行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款”。《指导意见》第5条规定“定点医药机构拉拢、诱导他人虚假住院的，对组织、策划、实施人员，依照《刑法》第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚”，两者并行不悖。同时，根据行刑衔接规定，医保行政部门在作出行政处罚后，仍负有将涉嫌犯罪线索移送公安机关的义务。

组织倒卖、转卖医保药品
法条解读

组织：指在倒卖、转卖医保药品活动中的身份地位。判断是否是组织地位，可以根据是否存在以下情形：在倒卖、转卖医保药品活动中发挥发起、策划、指挥、协调作用；是倒卖、转卖医保药品活动的主要获利者；掌控倒卖、转卖医保药品活动的核心资源。

倒卖、转卖医保药品：指的是利用医保报销资格低价购买药品，再通过非法渠道加价转卖牟利的行为。例如：参保人将未使用的药品卖与他人、收购其他参保人的药品卖与他人等。

本项与倒卖、转卖医保药品行为的区别

本项与《条例》第四十一条规定的情形在客观方面均转卖药品的行为，两者区别主要在于行为人在倒卖、转卖活动中的角色不同。如行为人在倒卖、转卖活动中处于组织地位，可以按本项处理；如行为人只是参与或协助倒卖、转卖活动，可以按本条第（十一）项处理。

组织或者参与空刷套刷医疗保障基金，或者骗取生育津贴、医疗救助基金等的
法条解读

“空刷”：即虚构医药服务，指没有真实医疗行为，只刷医保卡套取基金的行为。例如：本人未去药店，药店直接操作后台，凭空生成一笔购药记录，并通过参保人的医保基金账户支付；参保人做了简单检查，医院却虚构出一套完整的住院、治疗、用药记录，并通过参保人的医保基金账户支付。

“套刷”：即将医保报销范围外的串换为医保报销范围内的项目报销，指用医保卡刷非医疗物品或服务。例如：药店将生活用品串换成医保允许报销的“药品”或“医疗器械”进行结算，如将牙线串换为医疗器械的牙科洁治器，将护肤品套装串换为“敷料”等。

“生育津贴”指根据国家法律、法规规定对职业妇女因生育享受国家法定产假而离开工作岗位期间，给予的工资保障。“医疗救助基金”即城乡医疗救助基金，指通过公共财政预算、彩票公益金和社会各界捐助等渠道筹集，按规定用于城乡困难群众医疗救助的专项基金。《实施细则》明确将二者作为骗取医疗保障基金的行为对象，能够有效避免实践中对认定骗取生育津贴、医疗救助基金是否属于骗取医保基金的争议问题。

组织或者参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改病理报告和基因检测报告等病历资料骗保的
法条解读

“伪造”指通过假造以欺瞒他人的行为，主要形式包括但不限于：捏造：凭空捏造不存在的病历资料；变造：对真实病历进行涂改、篡改；隐匿、销毁：故意藏匿或销毁真实病历，掩盖骗保事实。

“处方”指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。（《处方管理办法》第二条）

“发票”指在购销商品、提供或者接受服务以及从事其他经营活动中，开具、收取的收付款凭证。（《发票管理办法》第三条）本项所指发票单据应当包括能够证明医疗费用的各类凭证，包括但不限于：

核心结算凭证	医疗费用发票、费用结算清单
辅助报销凭证	异地就医定点医疗机构级别证明、无第三方责任承诺书、急诊抢救证明、费用明细清单
财务审计凭证	定点医药机构的药品进货发票、随货同行单、耗材出入库记录、财务记账凭证

“病历”指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（《病历书写基本规范》第一条）包括：

入院记录	住院志、入院记录（主诉、现病史、既往史等）
病程记录	日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、抢救记录等
知情同意文书	手术同意书、特殊检查（治疗）同意书等
诊疗记录	医嘱单、体温单、手术记录、麻醉记录、护理记录
检查检验报告	化验单、检验报告、医学影像资料、病理资料
出院/死亡记录	出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录

本项单独强调了“病理报告”和“基因检测报告”，体现医保基金监管贴合医疗行业的发展趋势：不仅明确病历范围包括传统的病历文件，还为今后出现的新型的病历资料定性指明方向，避免发生办案机关与医药机构对相关报告是否属于病历材料产生争议。

第五至七项：中间服务与协助行为，即行为人不直接实施骗保行为，但通过提供中间服务为他人骗保提供便利，或干扰执法机关对他人骗保行为的调查、处罚。
与他人串通，为其骗取医疗保障基金支出的违法行为提供接洽组织参保人员、收集医疗保障凭证、代为收支财物、买卖药品、医用耗材等中间服务的；
法条解读

“串通”常用来形容人们为了达到某个目的而相互勾结、合谋，并且通力合作，是适用本项的主观要件。如协助方与主行为人之间事先没有主观联系，主行为人通过欺骗方式令协助方提供服务，或协助方出于无知或好意帮助的目的，无意间为骗保行为发挥了促进作用，则不应按本项处理。

“接洽组织参保人员”指骗保人招揽、联系参保人员，参与骗保人实施的骗保活动；

“收集医疗保障凭证”指收购、租用他人的医保卡、医保码等用于骗保人实施骗保行为；

“代为收支财物、买卖药品、医用耗材”指帮助骗保人收取骗保所得；支付收购费用；支付“好处费”；为骗保人销售药品、医用耗材提供收取、交付等中间服务等。

行为定性

本项规定之情形，系骗保行为链条中的有机组成部分，依法可能构成骗保的共同违法行为或共同犯罪。在责任认定上，应当与主行为人同等处理，或者视其作用大小按从犯追究。其中：“接洽组织参保人员”可能涉及本条第（一）至（四）项之规定；“收集医疗保障凭证”可能涉及《指导意见》第6条第（2）项之规定；“代为收支财物、买卖药品、医用耗材”可能构成相关骗保行为的从犯或帮助犯。

协助转移、隐匿、毁损、伪造、篡改相关资料、提供虚假证人证言等方式掩盖他人违法行为的；
法条解读

“协助”指本人没有直接实施掩盖他人违法的行为，而是在他人实施该类行为时积极提供帮助、辅助的行为，如提供转移工具、隐匿地点等。

“转移”：指将原本在某一地点保存的相关材料，搬运、移动到其他地方以逃避搜查或检查。

“隐匿”：指将相关材料藏匿起来，不向办案机关交出，使办案机关无法发现或获取该证据。

“毁损”：指通过物理或化学方法使相关材料的全部或部分失去证明价值或无法辨认。

“伪造”：指凭空捏造、制作原本不存在的证明材料，意图以假乱真、误导调查。

“篡改”：指在真实资料的基础上，通过涂改、拼接、增删内容等方式改变其原始内容，使其反映虚假的事实。

“相关资料”：指与骗保行为相关的全部证据材料，包括上文提到的处方、发票单据、病历资料等。

“提供虚假证人证言”：证人证言指证人就自己所知道的与案件有关的情况向执法机关所作的陈述。提供虚假证人证言指在案件办理过程中，故意对案件有关的情节作出虚假的陈述，以掩盖事实或包庇他人。

行为定性

当事人实施本项规定的行为可能构成骗保行为、也可能构成其他违法行为，具体需要根据双方达成合意的时间判断。如当事人在骗保行为完成前即与骗保人达成为其提供掩盖违法行为的合意，则属于骗保行为的共犯，应当按诈骗行为移送；如当事人在骗保行为后再与骗保人达成为其提供掩盖违法行为的合意，骗保行为已经完成，当事人则不构成骗保行为的共犯，可能构成包庇骗保人员、影响行政执法机关依法办案等行为。此时应当依据《治安管理处罚法》第七十二条、《刑法》第三百零七条第二款“帮助毁灭、伪造证据罪”、第三百一十条“包庇罪”、第三百一十二条“掩饰、隐瞒犯罪所得罪”等移交公安机关。

协助非参保人员骗取医疗保障待遇资格的；
法条解读

本项规定的情形是指行为人通过不正当手段，为不具备相应资格的患者获取医疗保障待遇资格，或为参保人获取超出其依法应享标准的待遇资格的行为。

本项行为属于骗取医保基金的前置性违法行为，其为后续的骗保行为创造了条件，与骗保行为共同作用于基金损失的结果。鉴于二者在因果链条上具有紧密关联，行为人应当与骗保人共同承担法律责任，根据其在骗保行为中发挥的实际作用予以相应处罚。

适用本项时需注意，无论行为人是否直接参与后续的骗保环节，只要其不正当介入资格审批流程并最终使患者获取本不属于其应当享受的医保待遇资格，即构成本项违法行为，应依法予以移送。

注意区分骗取待遇与骗取待遇资格

骗取待遇：指的是通过冒名顶替、伪造病历、挂床住院、虚报费用等手段，获取本不该得到的报销款或治疗，行为的直接后果是使行为人获取了本不应当相应的医保待遇。

骗取待遇资格：指通过虚构劳动关系、伪造参保材料、冒用特殊身份等方式，使不具参保资格的人具备享受医保待遇的可能性，这是行为的直接结果。至于行为人是否实际骗取了医保待遇，不属于本项的规范内容。

典型情况
为已经死亡、法律上不存在的人重新获得医保待遇资格：某参保人去世后，其子女为该参保人续缴了城乡居民医保费，以维持其参保资格的有效性。
为非参保人、灵活就业人员骗取职工医保资格：无业人员或灵活就业人员通过中介或“挂靠公司”，伪造《劳动合同》《工资表》等材料，以“企业职工”身份参加报销比例更高的职工医保。
第八至十一项：妨害执法与证据行为
以暴力、威胁方法阻碍依法执行职务
法条解读

“暴力”：指对正在依法执行职务的人员实施不法强制力，包括直接暴力（如殴打、捆绑、推搡、抓扯、撕咬、用器械攻击）和间接暴力（如砸毁办公设备、打砸执法车辆以威慑或伤害人员）。暴力只要达到足以阻碍公务执行的程度即可，不必须以造成实际伤害为要件。事后采取暴力及轻微肢体冲突（如挣脱、无意推搡）一般不认定构成本项规定的暴力。

“威胁”：指以实施暴力、毁损财物或其他损害相恐吓，使执行职务的人员产生恐惧心理，从而阻碍其执行公务。典型形式包括：以暴力伤害相威胁、以揭露隐私或诬告陷害相威胁、以损害其亲属合法权益相威胁等。威胁的内容不限于当即实施，但必须具有现实可能性。

“依法执行职务”：指医保执法人员在其法定权限范围内，按照法定程序和方式，执行其法定职责的行为。主要包括以下方面：

主体合法：执行职务的人必须是有执法证的医保行政部门执法人员。
权限合法：执法行为必须在法律、法规赋予的职权范围内。
程序合法：执法过程必须遵循法定的程序、步骤、形式。
行为定性

本项规定的情形可能构成《刑法》第二百七十七条规定的妨害公务罪。如果未使用暴力、威胁方法，仅采取吵闹、纠缠、拒不接受检查等方式阻碍执法的，不适用本项的规定；但仍可能构成《治安管理处罚法》第六十一条第（二）项规定的行为。

如医保行政机构检查行为违法的，例如执法人员对当事人采用暴力手段获取口供，被检查人有权拒绝或提出异议。但如果被检查人采用暴力、威胁等方式，虽然不得以本项进行处理，但可视情节轻重按《治安管理处罚法》第五十条，或《刑法》第二百三十四条故意伤害罪等条款处理。

如执法人员在执行职务时，其行为在程序、方式或形式上存在某些不规范或轻微违法之处，但并未达到实质违法的程度，且不影响该职务行为整体上的合法性，应属于“依法执行职务”，只是存在“形式瑕疵”。例如执法时忘记带工作证但事后确认身份属实，执法文书中存在错别字等。

隐藏、转移、变卖或者毁损依法封存的财物
法条解读

“依法封存的财物”是指医保行政部门在查处违法行为的过程中，为了保全证据、防止危害继续扩大，或保证处罚能够执行，依据法律规定，对与违法行为有关的财物采取的一种临时性控制措施。

本项规定的行为可能构成《治安管理处罚法》第七十二条；情节严重的可能构成《刑法》第三百一十四条规定的非法处置查封、扣押、冻结的财产罪。

“依法”封存法定程序

“封存”指在医保执法程序中，为制止违法行为、防止证据损毁、避免危害发生、控制危险扩大等情形，采取的查封、扣押等行政强制措施。

封存属于行政强制程序，根据《行政强制法》，主要程序如下：

实施前审批：实施前须向行政机关负责人报告并经批准。情况紧急需当场实施的，须在24小时内补办批准手续。
通知当事人到场：当事人不到场的，应邀请见证人到场。
出示证件与告知：由两名以上行政执法人员实施，出示执法身份证件，并当场告知当事人采取强制措施的理由、依据以及其依法享有的权利、救济途径。
制作并交付文书：

制作现场笔录，记录实施过程、封存物品状况等，由当事人和执法人员签名或盖章。

当场制作并交付查封、扣押决定书和清单。决定书需载明当事人信息、查封扣押的理由和依据、期限、财物的具体信息、救济渠道等关键内容。清单一式两份，由当事人和行政机关分别保存。当场清点财物并制作《查封/扣押清单》，由当事人和执法人员共同签名或盖章确认。如果当事人拒绝签名，执法人员应在笔录中注明。

封存的时间：限制一般期限：查封、扣押的期限不得超过30日。情况复杂的，经行政机关负责人批准，可以延长，但延长期限不得超过30日（即总共最长60日）。
封条：对于需要就地封存的财物，应张贴盖有公章的封条，禁止任何人非法移动、使用或损毁。
伪造、隐匿、毁灭证据或者提供虚假证言、谎报案情，影响依法办案的
法条解读

“谎报案情”指行为人故意向医保行政部门举报、投诉并不存在或尚未发生的违法事实。

根据行为的性质与所处案件阶段，本项规定的行为可能构成《治安管理处罚法》第七十二条规定的违法行为。情节严重的，伪造、隐匿、毁灭证据的可能构成《刑法》第三百零七条第二款规定的帮助毁灭、伪造证据罪；提供虚假证言、谎报案情的，则可能构成《刑法》第三百零五条规定的伪证罪。

本项与第（六）项的异同：

本项与第（六）项客观方面均包含隐匿、伪造、毁灭证据材料及提供虚假证言的行为，为避免在实践中混淆，可以从下方面加以区分：

	第（六）项	第（十）项
行为主体	行为人是实施隐匿、伪造、毁灭证据材料等行为的辅助人员，为实施人员提供帮助作用。	行为人是直接实施隐匿、伪造、毁灭证据材料等行为的人员。
客观方面	行为人只实施了掩盖他人违法行为的行为，没有实施其他违法行为。	行为人除实施本项规定的行为外，还实施了其他违法行为。
行为后果	行为人只要实施本项规定的行为即可，不要求对依法办案产生任何影响。	行为人实施本项规定的行为达到“影响依法办案”的程度。

明知是利用医保骗保购买的药品、医用耗材而窝藏、转移或者代为销售的
法条解读

“利用医保骗保购买的药品、医用耗材”，这是本项违法的行为对象，销售合法途径购买的药品、医用耗材不适用本项规定的情形。

窝藏：指通过藏匿、保管等方式以逃避医保行政部门追缴或查处。

转移：指从一个地点运送到另一个地点，以改变药品、医用耗材的存放位置，使其脱离原始管控范围。

代为销售：指行为人接受骗保人的委托，将利用医保骗保购得的药品、医用耗材出售给第三方。

“明知” 指在实施行为时，主观上清楚地知道或应当知道其所窝藏、转移、代为销售的药品、耗材是来源于医保骗保犯罪活动的赃物，是本项规定的违法行为的主观要件。“明知”在法律上包含两种形态：一是明确知道，即行为人事先或事中已经被明确告知，或者通过直接证据表明其清楚知晓药品、耗材来源；二是应当知道，即根据案件的具体情况，任何正常、理性的人在此情境下都能够推断出药品、耗材来源可疑。行为人如果不能提出合理解释和反证，就可以认定其“明知”。具体可以参考《指导意见》第九条列举的六种可以认定明知的情形：

（1）药品价格明显异于市场价格的；

（2）曾因实施非法收购、销售利用医保骗保购买的药品，受过刑事或行政处罚的；

（3）以非法收购、销售基本医疗保险药品为业的；

（4）长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的；

（5）利用互联网、邮寄等非接触式渠道多次收购、销售基本医疗保险药品的；

（6）其他足以认定行为人主观明知的。