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视点｜漏诊型医疗纠纷的实务观点梳理

Published:

2024-11-18

漏诊是指在医院诊疗过程中，由于各种原因，未能正确识别出患者的疾病或病情，导致未能给予患者适当的诊断和治疗。漏诊可能发生在多个环节，包括病史采集、体格检查、辅助检查结果判读、临床决策等。因漏诊可能产生的不利后果包括延误治疗、病情加重、治疗难度增加等。发生漏诊后，医院是否应当承担法律责任不能一概而论，医院应当承担法律责任的前提条件是医院的漏诊及导致的损害后果符合侵权法上明确的构成侵权的要件。如果医院确需承担法律责任，那么医院的主观过错，患者疾病因素等均成为确定赔偿责任比例必须考虑的部分。本文结合司法实践中相关案例，就漏诊引发的医疗纠纷的实务观点进行总结。

引言

一、院方的漏诊与患者的损害后果有因果关系，则院方应承担相应的法律责任

1、案件事实

患者因左胸背部酸痛感10天无法缓解，在子女陪同下到某市立医院疼痛科门诊，病情诊断为胸背部肌筋膜炎，院方做胸部螺旋CT检查；RSWT1次（左胸背部处）等处理并开具处方药物。次日早晨，儿子发现患者呼吸困难、手脚无力且冰冷，嘴唇发黑，于当日8点44分将患者送往某市立医院急诊科抢救，经急诊科医生进行抢救，随即转入心血管内科住院治疗。后某市立医院应患者要求将其转院至某省立医院进行救治。

患者转至某省立医院住院治疗后半月，因患者病情危重，处于休克状况，经患者家属申请，患者办理了出院手续。患者在某省立医院住院20天，出院诊断为：1、急性ST段抬高型广泛前壁＋高侧壁心肌梗死；2、急性心力衰竭心源性休克心功能Ⅳ级；3、心律失常心室颤动室性期前收缩阵发性心房颤动完全性右束支传导阻滞左前分支传导阻滞；4、冠状动脉粥样硬化性心脏病；5、肺动脉高压（轻度）；6、阵发性心房颤动；5、完全性右束支传导阻滞；6、肺部感染；7、急性肾功能不全；8、急性肝功能损害；9、2型糖尿病；10、低蛋白血症；11、胆囊切除术后。2021年3月15日晚，患者被送回家，于3月18日死亡，居民死亡医学证明（推断）书上记载死亡原因为心肌梗死。患者家属认为院方在诊疗中存在漏诊等过错，将某市立医院起诉至法院。

2、鉴定意见

法院确定委托上海某司法鉴定所对某市立医院在对患者诊疗过程中是否存在医疗过错、因果关系及参与度鉴定。2022年6月10日，上海某司法鉴定所出具鉴定意见书，鉴定意见为：某市立医院对被鉴定人的诊疗过程中医院首诊科室对左胸背疼痛为主诉的被鉴定人缺乏症状性属性的认知，未尽高度注意义务，存在导致被鉴定人在心肌梗死发作约10天逐渐加重的情况下漏诊，延误最佳诊断治疗时机，致被鉴定人死亡；此与被鉴定人死亡后果之间存在一定的因果关系，其参与度为25%～40%。

3、案件分析

患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。法院认为，关于某市立医院在本案中是否应承担医疗损害侵权责任的问题。由于医疗行为是一种具有高度专业性、相当复杂性并同时具有一定风险性的活动过程，确定医疗机构在对患者的诊疗过程中是否存在过错及该过错与患者目前的损害后果是否存在因果关系，有赖于具有专业知识、经验、技能的鉴定机构作出专项分析及结论。

在上述案件中，法院依法委托上海某司法鉴定所进行医疗损害鉴定，该鉴定所出具了司法鉴定意见书，该鉴定意见的鉴定主体资质合法、鉴定程序正当、鉴定结论依据充分，具有较高的科学性、公正性，故该鉴定意见书可以作为认定案件事实的证据。根据病历资料及鉴定意见书等证据，某市立医院首诊科室对左胸背疼痛为主诉的患者缺乏症状性属性的认知，未尽高度注意义务，存在导致患者在心肌梗死发作约10天逐渐加重的情况下漏诊，延误最佳诊断治疗时机；致使患者经确诊后再予以正规治疗，疗效已不能阻止心肌梗死的并发症出现，由此，某市立医院对患者的诊疗过程存在漏诊过错，此过错与患者最终损害后果（约3周后死亡）之间存在一定的因果关系。

综上，法院认为，公民的生命健康应受法律保护，行为人因过错侵害他人生命健康的，应当承担侵权责任。某市立医院对患者的诊疗缺乏症状性属性的认知，未尽高度注意义务，存在漏诊，延误最佳诊断治疗时机等过错，由此造成患者家属的损失，根据某市立医院的过错大小，认定由某市立医院承担35%的赔偿责任。

二、即使院方的漏诊与患者的损害后果无法确定因果关系，院方也可能承担漏诊部分对应的赔偿责任

1、案件事实

2015年4月患者因腹部不适到某大学附属医院就诊，进行腹部CT检查，提示乙状结肠局限壁增厚、膀胱结石、膀胱壁增厚、右侧输尿管积水等，院方建议到大型综合性医院进行诊疗。后患者于2015年6月入住医科大总医院，该院根据某大学附属医院CT提示膀胱结石，膀胱壁增厚，右侧输尿管扩张；超声检查显示：双肾积水（右肾尤著）。于2015年6月17日全麻下行膀胱切开取石术，膀胱造瘘术，耻骨后引流。术中发现腹膜与肠管粘连，膀胱内取出结石3枚，每枚大小2—3cm，膀胱壁厚约1cm，膀胱黏膜粗糙，双侧输尿管口喷尿正常。术后三个月经某医院诊断腹部肿物，膀胱直肠瘘。故患者于2015年10月6日又转回至医科大总医院处治疗。经膀胱镜检查取肿物活检，病理回报：癌，呈鳞状细胞癌形态，不除外尿路上皮癌伴鳞状分化。院方给予对症治疗后，患者于2015年12月31日出院。2016年1月，患者因癌症死亡。患者家属认为医科大总医院存在漏诊等过错，故将该院诉至法院。

2、鉴定意见

法院委托某市医学会就被告医院对患者的诊疗行为是否存在过错、与患者的损害后果是否存在因果关系及过错参与度进行医疗损害鉴定。经鉴定，某市医学会出具《医疗损害意见书》，分析意见为：（1）某大学附属医院CT报告，患者符合肿瘤晚期表现，不排除膀胱癌可能，医院未能进一步诊断鉴别，诊断欠妥。针对患者肾积水严重，膀胱壁增厚等表现，院方术前虽进行另外膀胱镜探查，只注重了肿瘤的形态学检查而忽视了组织病理学检查。在行膀胱切开取石手术时也没有进一步病理检查以明确诊断；术中发现腹膜与肠管粘连，未进一步探查原因。医疗行为存在过错。是导致膀胱癌漏诊的重要原因。（2）患者膀胱结石诊断明确，可以考虑手术治疗。但由于院方术前未考虑到恶性肿瘤的可能，因此术前无法向家属详细告知病情，术中也未行病理检查以明确诊断。（3）该患者2015年4月28日某大学附属医院CT已提示肿瘤晚期，10月6日医科大总医院膀胱镜检查证实膀胱癌，根据相关文献报道，膀胱鳞癌临床少见，占膀胱恶性肿瘤1%～2%，具有早期不易诊断，恶性程度高，预后差的特点。即使当时患者确诊膀胱癌也已属于晚期。因此，患者死亡系其自身恶性肿瘤的自然转归，尽管医科大总医院存在漏诊的过错，但不能确定漏诊与患者的死亡有直接因果关系。结论为：患者死亡系其自身恶性肿瘤的自然转归，尽管医科大总医院存在漏诊的过错，但不能确定漏诊与患者的死亡有直接因果关系。

3、案件分析

患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经某市医学会就本案情况作出的《医疗损害意见书》确定鉴定结论为：院方在诊疗过程中有漏诊行为，存在过错，但不能确定漏诊与患者的死亡有直接因果关系。法院对《医疗损害意见书》作出的结论予以确认。对于被告在诊疗过程中存在的过错造成患者漏诊产生的相关经济损失应承担相应的赔偿责任。

本案中，因患者在被告医科大总医院第一次住院时被告发生漏诊，造成患者到其他医院再次住院的事实，故在其他医院进行治疗期间所产生的相关损失系被告漏诊的直接后果，被告应给予赔偿。而患者第一次在被告处住院进行的是膀胱取石的治疗，根据《医疗损害意见书》结论确认了该次治疗具有手术指征，且于膀胱内成功取出结石3枚；患者第二次在被告处住院诊疗即明确了膀胱癌的诊断。故患者在被告处两次住院产生的相关费用系其治疗所必然发生的费用。对此，被告无需承担赔偿责任。

三、评估院方漏诊时，不应仅以事后的结果为唯一标准，而应综合考量当时院方所依据的各类资料，从医学技术的专业角度进行评判

1、案件事实

患者孙先生于2013年5月20日至华东医院就诊，院方初步诊断：腹部平扫＋增强CT提示肝脏多发囊肿，右肾囊性灶，所见肠管无明显异常。5月23日行肠镜检查，病理诊断：（盲肠）腺瘤；（乙状结肠）管状腺瘤，伴有低级别上皮内瘤变；（降结肠）腺瘤；（直肠）管状绒毛状腺瘤。5月29日孙先生出院，据出院小结记载，出院主要诊断：肠息肉摘除术后，出院后建议“消化科随访”等。2014年9月3日孙先生复查肠镜的病理诊断记载：乙结肠灶性区域呈高级别上皮内瘤变。

2024年9月26日，孙先生前往肿瘤医院就诊，肿瘤医院对孙先生病理切片会诊，意见为：“管状绒毛状腺瘤，浅表部位个别腺体高级别上皮内瘤变”10月27日孙先生因“结肠多发息肉EMR术后一年复发癌变”由肿瘤医院收治入院，10月28日在全麻下行乙状结肠癌根治术，术后病理报告：（乙状结肠）钛夹标记处黏膜缺损，周围炎细胞浸润及多核巨细胞反应，符合EMR术后改变，未见肿瘤残余。病灶距上切9cm，距下切2cm，神经、脉管（－）。肠系膜淋巴结（0/7）、最高群淋巴结（0/1）均未见肿瘤转移。10月31日出院，出院诊断：乙结肠癌，结肠多发息肉。

后孙先生认为华东医院存在漏诊，将华东医院诉至法院要求赔偿损失。

2、鉴定意见

法院委托某区医学会进行医疗损害鉴定。2016年1月22日，某区医学会出具医疗损害鉴定意见书，专家组综合分析后认为：1、院方诊疗符合诊疗规范。患者2013年5月因CEA、AFP增高入住院方，院方完善了全面的辅助检查（血、尿、粪化验，超声检查，CT检查，内镜检查等），肠镜发现大肠多发息肉，经患者知情同意后，对多处息肉进行了EMR切除和电凝摘除，病理提示良性病变（腺瘤）。经院方观察，患者术后病情平稳，予出院，出院主要诊断为肠息肉摘除术后，并在出院小结中建议“消化科随访”等。院方对患者的诊治符合临床常规。2、院方在诊疗中，已尽谨慎义务。2014年9月患者至院方复查肠镜，病理为乙结肠灶性高级别上皮内瘤变。病理切片送至外院会诊：提示浅表部位个别腺体高级别上皮内瘤变。在诊断出现疑难时，院方及时寻求会诊，做到谨慎处置。3、患者2013年5月、2014年9月肠镜检查标本的病理切片，经专家阅片，同意院方病理科对该2次活检标本的病理诊断。4、患者2014年10月至外院行肠镜检查，病理诊断具备乙状结肠癌根治术的手术指征，按照医疗常规，行手术治疗，术后病理未见肿瘤残余，上下切缘、神经、脉管检出的淋巴结均为阴性。综上所述，本例不属于对患者人身的医疗损害。鉴定意见：本例不属于对患者人身的医疗损害。

3、案件分析

本案中，争议焦点在于孙先生息肉癌变的时间以及院方是否构成漏诊的医疗过错。根据相关文献资料，结肠癌的发生是一个演变递进过程，结肠腺瘤性息肉的发生至癌变，进程平均5－10年，其癌变危险因素与腺瘤大小、蒂的形态、腺瘤数目和生长部位、年龄均有关。孙先生2013年5月肠镜检查显示提示“伴有低级别上皮内瘤变”，即表明其结肠瘤已发生不典型增生，处于腺瘤癌变的进展期，但具体癌变时间长短无法明确判定。此外，肠镜病理检测被认为是诊断结直肠病变的金标准，但它并非完全准确无误。一次普通的肠镜检查并不能确保对全部的结直肠黏膜观察毫无死角，即便肠道准备良好、肠镜过程的观察时间足够，也不能保证查见全部的大肠息肉。且，肠镜操作并不可能摘取得到所有病变或可能存在病变的组织进行病理检测。院方内镜检查操作符合诊疗规范，已完成相应的诊疗义务（在现有医学科学技术条件下），故根据法院质证的送检材料，院方的医疗行为不构成漏诊的医疗过错，法院据此判决驳回孙先生的诉讼请求。

可见，患者孙先生的最终诊断结果，与其自身疾病的发展、医学科学和技术的局限性等事实密切相关，苛求医院在诊疗过程中对所有疾病做出精确判断既不现实也不科学。所以在确定责任时，必须综合考虑患者的损害后果与院方的医疗行为之间是否具有因果关系、该损害后果是否系院方在医疗行为中的过错导致、医疗过错对损害后果发生所起的损害作用比例。

四、结语

漏诊的损害在于放任疾病恶化，其后果往往反映了疾病的自然发展而非人为干预。漏诊的损害并非立即显现，而是有一个逐渐发展的过程。一旦发生漏诊，原有疾病无法得到适当治疗，可能导致病情延误。特别是对于癌症的诊疗，早期癌症的治愈率相对较高，但晚期癌症的诊疗方式及手段受限，且治愈率非常低，漏诊对于患者癌症的治疗甚至可以产生根本性的不利影响，使得患者的病情持续恶化，错失最佳治疗时机，使得某些损害后果从潜在变为现实。

因此，漏诊引起的损害应重点关注病情延误所导致的损失加剧部分。但需要客观看待的是，并非所有漏诊都会引发损害后果，若病情稳定或好转，漏诊不导致损害后果；如果患者的损害后果与漏诊无因果关系，那么相关的损害后果也不能完全归咎于漏诊，当然，法院在这种情况下一般会酌情考虑医院诊疗行为中的不足之处，从而确定是否要求医院承担责任。

另外，判断医院在诊断过程中的误诊需考虑到人类对疾病认知的局限性以及疾病本身的动态变化。苛求医院在诊疗过程中对所有疾病作出精确判断既不现实也不科学。在评估漏诊时，不应仅以事后的结果为唯一标准，而应综合考量当时医院所依据的各类资料，并从专业角度进行评判。值得注意的是，医疗行为的专业性极强，因此在评价医疗过失时，应从专业人员的视角出发，审视医院是否履行了应尽的注意义务。

关键词：

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