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视点｜交通事故中“非医保用药”费用保险公司能否拒赔？

Published:

2024-10-25

交通事故中受伤治疗产生医疗费，但保险公司却常以“非医保用药”部分费用不属于赔付范围，拒绝理赔，本文结合相关法律法规、实务案例对医疗费“非医保用药”部分保险公司能否拒赔进行分析。

前言

一、相关案例

1、某保险股份有限公司淄博市分公司、孙某等机动车交通事故责任纠纷民事二审民事判决书——案号：（2022）鲁03民终593号

二审法院认为：根据保险法司法解释的相关规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持。上诉人主张被保险人未投保医保外医疗费责任险故医保外用药7100.05元不应承担，无相应法律依据。

2、某保险股份有限公司周口中心支公司与陈某、吴某伟机动车交通事故责任纠纷二审民事判决书——案号：（2024）湘11民终1229号

法院认为：被告保险公司提出的医疗费中超出基本医疗保险同类标准的费用不属于答辩人赔偿范围，一审法院认为，原告因交通事故受伤，需要得到及时的治疗，治疗期间由医疗机构根据受害人病情用药，原告作为伤者难以区分医保用药和非医保用药，超出了伤者自身的审慎注意义务，同时，医疗机构在抢救、治疗伤者时如确需使用超出医保范围内的药品却不使用，则违反了以人为本、救死扶伤的理念，既不利于伤者的治疗，也不利于交通事故纠纷的及时化解，另被告保险公司也未提供有效的证据证明受害人的非医保用药费用属于不合理、不必要的治疗开支，故对被告保险公司这一主张不予采纳。

3、某保险股份有限公司济宁中心支公司、杜某等机动车交通事故责任纠纷民事二审民事判决书——案号：（2021）鲁08民终591号

二审法院认为：对于扣除非医保用药的主张，本院认为，交通事故发生后，对于伤者在救治过程中应采取的救治措施及产生的医疗费用，无论是伤者，还是投保人及上诉人均没有决定权。对于上诉人主张的非医保治疗费，上诉人未提供证据证明上述费用的产生存在不合理情形，上诉人应当就涉案事故产生的合理的医疗费承担赔偿责任。上诉人主张扣除非医保费用缺乏法律依据，本院不予支持。

二、律师分析

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。医疗费系法律明确规定的赔偿项目，治疗交通事故所受伤害所花费的医疗费，保险公司均应当赔偿。

根据上述法律规定，本所律师认为，首先，在机动车交通事故中，医疗费属于法律明确规定的赔偿项目，保险公司应当进行赔偿。其次，保险合同中出现关于扣除“非医保用药”费用的条款是保险公司为重复使用拟定的有利于自身的合同，免除或者限制己方责任，属于格式条款，该条款无效。此外，对“非医保费用”拒赔的约定，也违反保险法司法解释三第十九条的规定。最后，国家基本医疗保险是一项具有福利性的社会保险制度。医疗用药系医院的行为，治疗过程中无论是侵权人还是被侵权人，对于医院针对病情采取的治疗方式和用药范围均无法预见和控制，医保范围用药的限制条款，明显降低了保险人的风险、限制了被保险人的权利，若保险公司拒赔，明显有失公允，因此不应扣除非医保用药的费用。

三、相关建议

因机动车数量保有量增大，交通事故发生数量日益增多，在发生交通事故就医后，应保存好相应的就诊记录、缴费记录、医院开具的发票等凭证，并及时要求保险公司理赔，如保险公司拒绝赔付“非医保用药”费用，可聘请专业律师维护您自身的合法权益。

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