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视点｜浅议我国医疗侵权举证责任之发展

Published:

2024-09-11

我国对医疗侵权中举证责任的规定并非一成不变，而是在反复的博弈之中，大致形成了：谁主张谁举证——举证责任倒置——多元举证责任分配阶段这三个阶段。

医患关系问题历来是我国亟待解决的问题，在医疗纠纷案件中医患双方存在着专业信息不对称、沟通不全面、治疗结果无法完全预测等问题，而医疗损害侵权涉及到的是患者和医疗机构的利益调整，双方优势地位明显不同，因此在医疗侵权领域，单纯按照“谁主张谁举证”的一般举证责任使得患者对于诊疗行为是否存在过错，过错与损害结果之间的因果关系存在举证难的困境。我国对医疗侵权中举证责任的规定并非一成不变，而是在反复的博弈之中，大致形成了：谁主张谁举证——举证责任倒置——多元举证责任分配阶段这三个阶段。

1.谁主张谁举证阶段

1987年我国《民法通则》《医疗事故处理办法》的颁布实施虽未对医疗侵权纠纷作出特殊规定，但是对一般侵权行为规定了普适性规则——采用过错责任原则，而医疗侵权自然适用这一规则，由此举证责任采用过错侵权要件事实的分配法则，由患者一方承担对侵权行为、损害事实、因果关系、过错这四要件的举证责任。显然，对不掌握主要证据材料且缺乏医学专业知识的患者而言，对侵权要件事实的证明实属困难，受害患者一方的民事权利未得到应然性保护。

2.举证责任倒置阶段

2002年4月实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据规则的若干规定》对医疗侵权纠纷予以专门规定：“因医疗行为引起的侵权纠纷，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”该项规定虽然极大程度地减轻了患者的举证压力，但是产生的弊端也在短期内浮现出来：由于患者只需对自己在医院就诊以及产生的损害后果提出初步证据，对举证难度更大的因果关系和过错的证明转由院方承担，这就使得医疗诉讼门槛降低、过分加重院方证明责任和诉讼压力，以至于倒逼医院设定更多的程序以避免日后纠纷，使医护人员承担更繁琐、无用的形式化工作，反而加重了医患矛盾。

3.多元举证责任分配阶段

由于2015年出台了《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》以及2019年的对于《证据若干规定》的修正，删去了原《证据规则》第四条关于举证责任倒置的规定，原因在于关于一些举证责任的分配已经体现在新《民法典》以及《民诉解释》中了。因此，回到《民法典》与《民诉解释》中来，《民法典》第1218条规定已经说明了一般医疗侵权仍应按照过错责任原则，由原告一般侵权要件事实承担举证责任。但这并不意味着原告的证明责任加重了，辅之以《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法申请医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”这就意味着，原告在诉讼中虽承担举证责任的一般分配法则，但是在一般医疗侵权以及医疗伦理侵权中可首先举证其到医疗机构就诊且受到损害，对于过错和因果关系的举证有困难时。可申请医疗损害鉴定，这在一定程度上缓和了原告的举证压力，但并不是举证责任倒置。

现行法对于医疗损害中证明责任的规定散见于实体法与程序法之中，诉讼中就同一事实的证明责任始终只能分配给当事人一方，而证明责任由哪一方当事人承担，原则上是由法律、法规或司法解释预先规定的。在《民法典》第七编第六章的规定中，不同的归责原则所产生的证明责任也不同，因此，对于医疗损害侵权，应先确定归责原则，再推出对证明责任分配的规定。针对旧《证据规定》的举证责任倒置所产生的弊端，这次《民法典》侵权责任编中明确了医疗损害的新的归责原则，也就明确了相应的举证责任的的分配。

现行法律结合司法实践中医患纠纷存在的问题对于举证责任的分配进行了修改与完善，在很大程度上能解决过去证明责任的规定所产生的问题，有很大的进步，具体体现在以下方面：

首先，医疗损害属于侵权责任编中的特殊侵权即医疗损害责任。医疗损害责任的类型可分为医疗伦理损害责任、医疗技术损害责任以及医疗产品损害责任，其中医疗伦理损害责任包括《民法典》第1219条规定的违反告知义务的损害责任以及第1226条规定的违反保密义务的损害责任；医疗技术损害责任规定于《侵权责任法》第1221条；医疗产品损害责任体现在第1223条。医疗损害责任有不同的归责原则，民法典1218条明确规定了医疗损害责任的一般归责原则是过错责任原则，过错推定和无过错责任原则是医疗损害责任归责原则的特殊情形。从一般过错到过错推定再到无过错责任，体现了归责严格性的不断上升。而由于严格性的不断上升会更加限制行为自由，因此立法者将过错推定责任和无过错责任的适用仅限于法律明文规定的范围内。依据此规定，可得出除医疗产品责任由法律明文规定适用无过错责任原则外，其他的医疗损害责任适用一般过错责任原则。这就彻底改变了以往医疗诉讼中举证责任倒置的规定。

其次，此次《民法典》第1222条明确规定了过错推定原则，认定只要患者有证据证明医疗机构有违反法律法规、隐匿、伪造、篡改证据等行为，就可以直接推定医疗机构有过错，这也在一定程度上缓和了患者的举证压力，说明举证责任倒置的改变并不意味着是对医疗机构的完全倾斜，也体现了立法者对于患者举证困难的思考，毕竟在医疗活动中，院方掌握着相当大一部分的证据和信息，减轻患者的举证压力也是对患者利益的倾斜性保护的一种体现。

最后，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定了患者认为医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系，可以依法申请医疗损害鉴定申请的。医疗损害鉴定申请的规定在一定程度上大大弥补了患者的专业性知识不足的困境。而《证据规定》第30条又明确了法官对于鉴定意见申请的释明权，如果患者的举证存在困难，允许法官向其说明，也体现了立法中对处于弱势的当事人一方的保护，这一释明权并没有超出法官的职权范围，也没有超出释明权的界限范围，反而为了更好地促进真相的发现，对于纠纷的解决起到了帮助作用。

医疗侵权作为侵权行为中特殊的存在，既具有侵权行为的一般性也具有自身的特殊性。我国《证据规定》和《民法典》中对医疗侵权举证责任的分配立足于法律规定、法律政策、法律价值、免责事由等多种因素，体现了对以往立法不足的修正与改进。

关键词：

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